利尿药和脱水药 （Diuretics and Osmotic Diuretics）,第一节 概述 定义:作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄,使尿量增多的药物。 水肿成因: 心、肝、肾源性水肿，营养不良性水肿等。基础：Na+潴留而导致水潴留保Na+保水。,尿液的形成和利尿药的作用部位,肾小球滤过： 肾小管重吸收：1.近曲管： 85%NaHCO3 、40%的NaCl、65-70%的水重吸收。（1）主要以被动转运的方式进行。（2）通过H+-Na+交换，碳酸酐酶（carbonic anhydrase）调控。意义： 保钠和保碱。此涉及的Na+比例小，作用于此的药物利尿不明显，其他部位代偿。如乙酰唑胺。,（1）降支：水通透，而离子不能透过。 （2）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：35%Na+重吸收。 特点：水不易通透，离子能透过方式：Na+-K+-2Cl-联合转运，并促进Mg+和Ca+重吸收结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成作用于此的药物利尿作用强大，如呋塞米。,2.髓袢：,3.远曲小管近端：,方式：Na+-Cl-联合转运，钙通道和Na+/Ca+交换（受甲状旁腺激素，PTH调控）的Ca+进入。 特点：不影响K+的再循环； 较少影响肾脏对尿液的稀释和浓缩功能。利尿作用中等，噻嗪类。,4. 集合管 小于5% 的Na+被重吸收。,方式： 1）H+-Na+交换，碳酸酐酶调控； 2）K+-Na+交换，醛固酮调控； 目的：保钠排钾。螺内酯为作用于此部位的代表药物，利尿作用较弱*集合管原尿流经高渗区时在ADH作用下，大量的水被重吸收，为肾脏的浓缩功能。,肾小管转运系统及利尿药作用部位,第二节 常用药物,一、袢利尿药 【药物类型】呋塞米（furosemide,，速尿、呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。 【作用机理】 抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部Na+-K+-2Cl-共同转运系统，干扰肾脏对尿液的稀释和浓缩功能而发挥强大的利尿作用。 扩张血管：肾脏。,【作用特点】,【作用特点】快、短、强排大量Na+、K+、Cl-和水；致低氯性碱中毒。 【临床应用】 急性肺水肿和脑水肿： 各型严重水肿：其他药物无效的严重心、肝、肾性水肿。 急、慢性肾功能衰竭高钙血症强迫利尿，加速毒物的排泄：,【不良反应】,水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性，依他尼酸多见，且可致永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗管基底膜毛细胞受损；与内淋巴电解质成分改变有关，避免与有耳毒性的药物合用。 高尿酸血症 因：酸化尿液和竞争有机酸分泌系统 其他：胃肠道反应、糖脂代谢影响、过敏反应,二、噻嗪类及类噻嗪类利尿药,噻嗪类：氯噻嗪（chlorothiazide）氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide 氯酞酮（chlortalidon）吲达帕胺(indapamide),【药理作用与应用】,利尿作用：机理-（1）作用于远曲小管近端，抑制NaCl的主动转运。（2）对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。特点：同时排K+、排Ca2+用途：各种水肿、心衰（慢性给药）、降低尿钙防肾结石 抗尿崩症作用：主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。机制不明-抑制磷酸二酯酶，远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量增加。 降压作用：为重要的抗高血压药物之一。,【不良反应】,电解质紊乱：低钾、低钠、 低镁、低氯碱血症等。 高尿酸血症 代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。高脂血症患者、糖尿病者慎用 过敏反应：,三、保钾利尿药,螺内酯（spironolactone；安体舒通antisterone） 1.机理：螺内酯竞争远曲小管和集合管的醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌而利尿。 2.特点：慢、弱、久。无低血钾。 3.用途： 伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、肾综等； 充血性心力衰竭与中效合用，减少低血钾发生。 4.不良反应：高血钾，尤肾功能不良时，肾功能不良者禁用。性激素样副作用。,依普利酮 受体选择性更强，不良反应更少氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride） 机理：直接抑制远曲小管及集合管Na+-K+交换。 作用特点与应用：与螺内酯相似。 不良反应：高血钾,四、碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺（acetazolamide）,【作用机制】 抑制碳酸酐酶 【作用与用途】 青光眼 急性高山病 碱化尿液 纠正代谢性碱中毒 【不良反应】过敏、代谢性酸中毒、低血钾、尿结石。,五、渗透性利尿药-甘露醇,【药理作用】 脱水作用：口服-吸收极少，泻下作用；iv不易渗入组织，血浆渗透压，组织脱水。 利尿作用： 【临床应用】 脑水肿： 青光眼： 预防急性肾功能衰竭：,1. 掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、作用部位、作用机制、临床应用和不良反应。 2. 熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的利尿作用特点和作用机制 3. 了解脱水药的作用和应用,本章小结,Thank you！,近曲小管,髓袢升枝粗段离子转运,