痛风,台州市立医院内分泌科,定义痛风（gout）：为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点:高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。,病因和发病机制,尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性（20）：食物中的核甘酸的分解内源性（80）：内源性嘌呤合成核酸分解产生,5-磷酸核糖PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）PRPPAT鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘HPRT次黄嘌呤鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸,高尿酸血症,痛风的生化标志。 =417umol/L（7mgdl）。 是引起痛风性关节炎、痛风和痛风肾病的危险因素。 与痛风并不是同义词，只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。,高尿酸血症的病因分类-原发性:尿酸排出减少（80-90）：肾小球滤过率减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少，多基因遗传缺陷尿酸生成增多（10）：限制嘌呤饮食5天后，如每天尿酸排出超过3.57mmol/L（600mg）。酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）常伴有肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等，可能这些疾病都具有共同的发病基础胰岛素抵抗。,-继发性尿酸生成增多：骨髓增生性疾病尿酸排泄减少：肾脏疾病、药物性其它,临床表现,本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女常有家族遗传史,无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,急性关节炎期 是痛风的首发症状 第一次发作常午夜起病， 一般表现单个关节的红，肿，痛，热 最常见为踇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节 可有全身症状，发热，血白细胞增高，血沉增快，秋水仙碱治疗有效 可伴有高尿酸血症 关节液白细胞内或痛风石有尿酸盐结晶（确诊依据） 初发常呈自限性，持续1-2天或几周后可自行缓解 常见诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等,间歇期两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为数天数年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,痛风石 痛风的一种特征性损害 发生与血尿酸水平和持续时间相关 常见于耳轮，跖趾、指间和掌指等处 发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失 痛风石可溃烂，形成瘘管,慢性关节炎期反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期 发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短 受累关节逐渐增多 晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失,肾脏病变痛风肾病 早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全 少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现,尿酸性尿路结石 肾结石的发生率为25%-40%，是正常人200倍 泥沙样常无症状 大者有肾绞痛、血尿,实验室检查尿常规 尿尿酸排泄量血常规 血尿酸（男149-417umol/l，女89-357umol/l）血沉 肾功能酶活性检查 滑囊液检查痛风石活检,影象学检查X线检查早期为软组织 肿胀表现，以后 骨质不规则缺损， 软骨破坏，关节 面不规则，慢性 期关节腔变窄， 穿凿样骨质缺损,诊断 诊断要点 中年以上男性 常有家族史及代谢综合征表现 第一跖趾关等关节炎的表现，突然发作 泌尿系统结石史 痛风石 血尿酸升高 关节软骨下骨质穿凿样缺损 滑囊液检查有尿酸盐结晶 秋水仙碱的诊断性治疗有效,鉴别诊断类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 其他关节炎,治疗防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石形成和肾功能损害,十二字原则管住嘴、减体重、多饮水、勤运动减少痛风复发,一般治疗低嘌呤饮食 戒酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水，每天2000ml以上 间歇期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 避免诱发因素 控制体重，避免肥胖 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量嘌呤含量 食物名称 （mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类75-150 肝 肾 鹅 鸽75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,无症状期的治疗目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,急性关节炎期治疗卧床休息，抬高患肢，患关节制动药物：秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药物,秋水仙碱为首选药物？ 发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低 用法：初始口服剂量1mg，随后0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效,秋水仙碱副作用大：80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。 肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。 静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,非甾体类解热镇痛药 有较好的疗效 无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果 副作用：过敏反应、消化过出血 消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用,药物：消炎痛布洛芬奈普生保泰松扶他林美络昔康,注意：禁止同时服用两种或多种药物一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用,糖皮质激素 具有迅速缓解作用 停药后症状易复发 副作用多 对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用,间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸合成 加速尿酸排出,促尿酸排泄的药物适合肾功能尚好的患者，肌酐清除率3.75mmol以上时不宜使用。主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收 苯溴马隆 丙磺舒 磺吡酮 小苏打,抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇 可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏 肾功能不全者剂量减半,其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以口服碳酸氢钠3-6g/d等碱性药物 血管紧张素受体2型拮抗剂氯沙坦可降低肾小管重吸收尿酸,谢谢！,