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www.wondershare.com,达州市各级医院 住院病案首页规范化培训 达州市中心医院 魏洪兵,医济苍生 爱泽天下,9/8/2018,www.wondershare.com,病案首页的重要性: 是卫生信息的重要来源,是对医院宏观决策,医院评审评价工作的重要依据,可以结合疾病诊断相关分组(DRGs),以及为医疗费用支付方式改革提供数据支撑,能够对各级医疗机构医疗质量进行动态监测,最终各级医院卫生信息纳入全球云计划中。,www.wondershare.com,一、基本要求,(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)执行。,www.wondershare.com,(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,9/8/2018,www.wondershare.com,(三)凡栏目中有“”的,应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。,9/8/2018,www.wondershare.com,(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,9/8/2018,www.wondershare.com,二、部分项目如何填写,(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。,组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成,9/8/2018,www.wondershare.com,9/8/2018,www.wondershare.com,(二)医疗付费方式分为: 1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险;,6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。,9/8/2018,www.wondershare.com,应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,9/8/2018,www.wondershare.com,(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,9/8/2018,www.wondershare.com,(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的总次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构住院应当使用同一病案号。,9/8/2018,www.wondershare.com,(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天,(七)从出生到28天为新生儿期。出生日当天为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。,9/8/2018,www.wondershare.com,新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克; 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。,9/8/2018,www.wondershare.com,9/8/2018,www.wondershare.com,(八)出生地:指患者出生时所在地点 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,9/8/2018,www.wondershare.com,(十一)职业:按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:,9/8/2018,www.wondershare.com,11.国家公务员 13.专业技术人员 17.公司职员 21.企业管理人员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者,54.个体经营者 70.无业人员 80.退(离)休人员 90.其他。 根据患者情况,填写职业名称,如:公司职员;但“工人”应填写具体工种如煤矿工人、油漆工人等,9/8/2018,www.wondershare.com,(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。,9/8/2018,www.wondershare.com,(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。,(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。,9/8/2018,www.wondershare.com,(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。,9/8/2018,www.wondershare.com,(十七)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。 (十八)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“”转接表示。,9/8/2018,www.wondershare.com,(十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2013年6月12日入院,2013年6月15日出院,计住院天数为3天。 (二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,1、入院诊断:指病人入院后48小时内由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断。另外,24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录的诊断也应写成入院诊断。2、但 入院记录(包括首次病程记录)的诊断应写成初步诊断(初步诊断:指经住院医师检查后做的诊断)。,9/8/2018,www.wondershare.com,入院情况,1.危:指病人生命体征(脉搏、呼吸、血压等)不平稳,直接威胁病人的生命,须立即进行抢救。 2.急:指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤,须立即对病人和伤者明确诊断和治疗。 3.一般:指除危急情况以外的其他情况。,9/8/2018,www.wondershare.com,抢救次数和成功次数:只要生命体征不稳(指脉搏、呼吸、血压等)都须抢救,每一次抢救都有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)。经抢救生命体征能平稳24小时,就是抢救1次,成功1次;如24小时内经抢救死亡,就是抢救1次,成功0次;如抢救3天上死亡,就是抢救3次,成功2次。,9/8/2018,www.wondershare.com,对猝死病人,就不需要写抢救记录,只写所见病程记录即可。另外,对慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。,(二十一)出院诊断:指患者住院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的出院时最终诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,9/8/2018,www.wondershare.com,疾病诊断顺序的基本原则:主要治疗的疾病在前,末治疗的疾病及陈旧性疾病在后;严重的疾病在前,轻微的疾病在后;本科疾病在前,他科疾病在后;对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后,9/8/2018,www.wondershare.com,1.主要诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断,9/8/2018,www.wondershare.com,主要诊断选择原则:住院患者情况很复杂,有因疾病就诊,也有因创伤或中毒就诊,还有因康复性治疗(如某肿瘤术后、放疗后、化疗后等)或疑诊而住院观察等等,总之,不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害,只要是住院患者都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者,就需要选择主要诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,外科的主要诊断一般指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 手术并发症很严重的可以选为主要诊断。 急诊手术的并发症,如术后肺栓塞应选为主要诊断;择期手术的并发症应选为其它诊断,9/8/2018,www.wondershare.com,产科的主要诊断指产科的主要手术、主要并发症或伴随疾病,如剖宫产。 患者有严重临床症状比原诊断要严重的,如全身严重瘀斑可作为主要诊断。 多部位烧伤以烧伤程度最严重的部位作为主要诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,症状和体征不确定的可以发热、头痛,血尿等选为主要诊断,如检查清楚后选最重的疾病为主要诊断;如两个相同时,以患者住院科室诊断为主要诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,出院诊断不确定的疑似诊断也可以作为主要诊断,如肺癌? 恶性肿瘤是第一次发现,无论手术、放疗、化疗都以恶性肿瘤作为主要诊断;以后以放、化疗等住院时以放、化疗为主要诊断等等。,9/8/2018,www.wondershare.com,2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症。另外,患者住院期间发生意外情况,如意外跌倒骨折应作为其他诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,强调什么是医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。,9/8/2018,www.wondershare.com,当院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染情况栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染名称标准按卫生部诊断标准执行。,9/8/2018,www.wondershare.com,(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将出院“诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。,9/8/2018,www.wondershare.com,9/8/2018,www.wondershare.com,2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定。出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,9/8/2018,www.wondershare.com,3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,9/8/2018,www.wondershare.com,4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。,9/8/2018,www.wondershare.com,
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