1 放射性废源（物）送贮申请表包头市辐射环境管理处：按照国家环保总局城市放射性废物管理办法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例的有关规定，我单位现有放射性废物公斤，废放射源枚，特申请送交内蒙古包头放射性废物库收贮。送贮的放射性废源废（物）的具体参数如下：( 第 1 页)申请单位名称地址：联系人联系电话：辐射安全许可证编号发证日期：废源（物）名称核素名称生产厂家放射源编码出厂时间出厂（比）活度现有（比）活度重量（公斤）（废物填写）数量（枚）（废源填写）申请理由备注特此申请申请单位（公章）：经办人： 年月日2 甲方：乙方：包头市辐射环境管理处根据城市放射性废物管理办法（以下简称办法）、放射性同位素与射线装置防护条例的有关规定和甲方提出的申请，甲、乙双方就甲方提出申请送贮的放射性废源（物）送内蒙古包头放射性废物库收贮一事，协议如下：一、甲方责任（一）甲方在放废源（物）送贮前，应做好如下工作。1、应认真填报送贮城市放射性废源（物）送贮申请表，加盖公章后连同辐射安全许可证复印件一并提供给乙方。2、按甲方要求准备好足够沙子。3、一次性支付完或现场结清收贮相关费用。4、具体装运时间以电话联系确定时间为准。（二）甲方在放废源（物）收装现场，应做好如下工作。1、做好现场安全保卫、确保现场工作顺利完成。2、积极配合乙方对甲方申请内容的现场核实工作。3、对收装放废源（物）的现场工作，给予人力、物力、工具及运输上的配合。4、甲方应将送贮废源（物）的原始档案全部移交给乙方。如无原始档案，甲方将承担漏报、误报、漏送放废源（物）的法律责任。5、对乙方现场核实不符拒绝接受的废放射源，甲方要负起安全管理第一责任人的责任，由此引发的一切后果由甲方承担。二、乙方责任（一）乙方负责对甲方申请送贮的放废源（物）进行逐一现场核实，并填写放射性废源（物）收贮清单。对核实不符的放废源（物）有权拒绝接收。（二）负责对送贮单位产生的放射性废物（源）进行分类倒装、 屏蔽和运输。（三）负责废放射源屏蔽现场和屏蔽后废放射源包装箱的监测及运输车辆辐射安全监测。 包装后的容器表面剂量率不应超过0.1mSv/h，表面沾污控制水平分别为： 0.04Bq/cm2， 0.4 Bq/cm2。 专用运输车辆表面剂量率应低于0.2mSv/h，驾驶室内低于 0.01mSv/h。（四）负责收取收贮相关费用，款到位后进行收贮。（五）装车结束后，负责对工作现场进行监测，确保全部装车，没有遗漏。三、费用3 依据内蒙古自治区物价局内价办字1995 第 10 号文件和内蒙古自治区财政厅文件规定以及内建环字（93）474 号文件关于内蒙古自治区环境保护事业单位专项收费实施细则的有关规定，甲方向乙方存贮32枚废放射源（现存活度为: 4.02E+10Bq），费用总计人民币14 万元整。具体如下：1、屏蔽材料费元2、吊装费元3、运输费元4、贮存费元合 计: 元大写：壹拾肆万元整四、付款方式：一次付清五、甲方在放废源 （物）完成装车启运前， 乙方向甲方出具经现场核实的 放射性废源（物）收贮清单。六、未尽事宜，由双方协商解决。七、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方：（公章）负责人：年月日乙方：（公章）包头市辐射环境管理处负责人：年月日4 城市放射性废源（物）收贮清单 1 该清单列出的放射性废源（物），已按照国家有关规定送内蒙古包头放射性 废物库收贮，可作为办理许可登记变更、注销手续的依据。送贮单位送贮经办人：放射工作许可证号蒙环辐证【】 发证部门：内蒙环保局发证日期收贮日期：收贮经办人：废源（物）名称核素生产单位放射源编码出厂日期出厂活度现存活度重量（ Kg）/ 体积（ L）（废物填写）数量（枚） （废源填写）状态（）包装后 表面剂量率废源箱编号 废物桶编号备注送贮单位（公章）：收贮单位（公章）：经办人：经办人：年月日年月日5 放 射 源 清 单序号核素出厂日期出厂时活度 （贝可）编码箱号5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32