2018/9/8,1,小儿结核病,TUBERCULOSIS IN CHILDREN,天津医科大学总医院儿科 刘伏玲,2018/9/8,2,结核病(TB) 是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身各个脏器，但以 肺结核 (pulmonary tuberculosis) 最常见，是危害人类健康的主要传染病之一。,定义（Definition）,2018/9/8,3,接种卡介苗 BCG,对象：新生儿及PPD试验阴性者。 方法：左上臂三角肌皮内注射与皮上划痕。,TB的预防,2018/9/8,4,肺结核分为原发性和继发性 原发型肺结核 (primary pulmonary tuberculosis） 是儿童最常见的结核病类型 ；,2018/9/8,5,transmission,肺结核,2018/9/8,6,病例分析,患儿 女 2岁 主诉：发热15天伴间断咳嗽 现病史：患儿于15天前开始发热伴咳嗽， 以 午后低热为主， 37.8左右；病初单声干 咳，后渐咳嗽频繁，少痰；近1周出现 痉咳，伴有鸡鸣样回勾，无 喘息，无声 音嘶哑及犬吠样咳；予头孢类抗生素治疗， 症状无明显好转；自发病以来，精神食欲 欠佳，易疲乏、无明显盗汗、体重略减轻， 二便可。否认异物吸入史。,2018/9/8,7,1. 结核中毒症状- 2. 结核接触史：有结核密切接触史。 （母亲患肺结核半年余，正在接受抗结核治疗） 3. 卡介苗接种史：卡介苗，百白破，麻疹等已接种。 4. 急性传染病史：否认麻疹、百日咳、水痘等； 5. 结核过敏表现：否认结节性红斑，疱疹性结膜炎等。 。,询问病史 (现病史、既往史、传染病史、预防接种史、家族史),2018/9/8,8,体 格 检 查（症状体征） T：37.6 P：100次/分 R：20次/分 W：10kg Bp：85/50mmHg 发育正常，营养欠佳，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大。呼吸略促，口周无发绀，无鼻扇及三凹征，咽充血，双肺可闻及少许中粗湿罗音。心音有力律齐，心率100次/分，腹平软，无压痛，肝脾未及。生理反射存，病理反射未引出。,2018/9/8,问题： 1 患儿可能是患了哪种疾病？ 2. 在问诊和体格检查中还要注意哪些问题？ 3. 为了明确诊断，需要进一步做哪些化验检查？,2018/9/8,10,病例分析 一、诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1. 支气管炎？肺炎？ 2. 肺结核？ 3. 百日咳？ （二）诊断依据分别是什么？（病史、症状、体征）,2018/9/8,11,二、进一步化验检查 （一）化验 血常规： WBC 11.0109/L N 0.65 L 0.35 CRP 30mg/l（8mg/l） 血沉增快，病原学检查， T-spot （+）:结核感染T细胞斑点试验,2018/9/8,（二）检查 1. 影像学检查 （X-ray； 胸CT ） 2. 结核菌素试验 (PPD) 3. 痰培养或涂片,2018/9/8,13,1. 患儿X线胸片或胸CT 检查,原发综合征： 右上叶片状实变， 右肺门淋巴结增大， 二者间索条影（淋巴管炎）。,2018/9/8,14,2. 结核菌素试验（PPD test） （48-72h后 测量局部硬结的直径。） 受结核菌感染4-8周后，结素反应呈阳性。属于迟发型变态反应。,2018/9/8,15,判断标准(assessment) 阴性（-）: 硬结直径小于5mm。 阳性（+） : 硬结直径为5-9mm。 中阳性（+ ）: 硬结直径10-19mm。 强阳性（+）: 硬结直径20mm以上。 极强阳性（+）: 除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及局部坏死等 。,2018/9/8,16,临床意义, 曾接种过卡介苗， 年长儿仅一般阳性，无症状，曾受过感染。 3岁以下尤其未接种（BCG）者，中度阳性表示 体内有新结核病灶。年龄越小活动性可能越大。 强阳性反应，体内有活动性结核病。 两年之内由阴阳，或由原来小于10mm 增至大于10mm以上，且增幅超过6mm， 表示新近有感染。,结素试验,结素阳性反应(positive reaction)：,2018/9/8,17,接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别,接种卡介苗 自然感染 反应情况 反应较弱 反应强 硬结直径 多为5-9mm 多为10-20mm 阳反应持续时间 短, 2-3天 长,7-10天以上 硬结表现 软、浅红 硬、深红、 边缘不整 边缘清 阳性反应的变化 一般3-5年内 短时间内反应 逐渐消失 无减弱倾向可 持续10-20年 ， 甚至终身 ，,2018/9/8,18,结素阴性反应 (negative reaction):, 未受过结核感染。 结核变态反应前期（初次感染后4-8周内）。 假阴性机体免疫反应受抑制，如患急性传染病；激素或免疫抑制剂治疗期间；免疫缺陷病；重度营养不良等。 技术误差，结核菌素效价不足。,结素试验,患儿PPD试验 强阳性（+）； T-spot (+),2018/9/8,2018/9/8,20,3. 做痰培养，查痰涂片 ？染色找结核杆菌 根据以上检查结果最后诊断什么病？,2018/9/8,21,三、最后诊断： 原发型肺结核（原发综合征） 依据： 病史：结核中毒症状; 结核病接触史；接种卡介苗; 无既往传染病史 ；无结核过敏表现 。 体格检查：见卡疤，肺内可及粗湿音。 结核菌素试验：PPD强阳性（+） X线检查：胸片示原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像” 痰涂片抗酸染色呈阳性 化验室检查： T-spot （+） 抗生素治疗无效,2018/9/8,22,病史 Case history,Toxic symptoms of tuberculous infection / 结核中毒症状 （低热 mild fever /盗汗 night sweat /乏力 fatigue /食欲减退 poor appetite /消瘦 weight loss ） History of contact with pulmonary patients /结核病接触史 History of BCG vaccination/卡介苗接种史 History of other infection illness / 既往病史 （麻疹 measles /百日咳 whooping cough /水痘 chickenpox 等） 结核过敏表现 结节性红斑、疱疹性结膜炎等,2018/9/8,23,问题 1. 患儿为什么会出现类百日咳样症状？ 2. 该病还有可能出现哪些其它临床表现？ 还要与哪些疾病进行鉴别？ 3. 怎样治疗，愈后怎样？,2018/9/8,24,原发型肺结核,PRIMARY PULMONARY TUBERCULOSIS,2018/9/8,25,原发型肺结核,原发型肺结核是: 原发性结核病中最常见者; 为结核菌初次侵入肺部后的原发感染; 是小儿肺结核的主要类型; 占儿童各型肺结核总数的85.3%。,定义 (definition),2018/9/8,26,原发型肺结核包括：,（一）原发综合症 （primary complex ) （二）支气管淋巴结结核（肺门结核） (tuberculosis of trachebronchial lymphnodes),原发型肺结核,2018/9/8,27,（一）原发综合征（primary complex）,三部分组成： 肺部原发病灶， 局部淋巴结病灶， 引导原发病灶至局部淋巴结 之间的淋巴管炎。,原发型肺结核,2018/9/8,28,原发综合征：哑铃状双极影,2018/9/8,原发综合征,2018/9/8,30,（二）支气管淋巴结结核,又称 肺门结核（hilus tuberculosis） 其特征: 以胸腔内肿大淋巴结为主,原发型肺结核,2018/9/8,炎症型,结节型,2018/9/8,32,病理(pathology),肺部原发病灶多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶的上部，以右侧多见。,原发型肺结核,2018/9/8,33,病理 (pathology),基本病变：渗出（exudation） 增殖（proliferation） 坏死（necrosis）,原发型肺结核,2018/9/8,34,原发型肺结核的病理转归,病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏 或痊 愈）。最多见，6-12月后。 病灶扩大，产生空洞 支气管淋巴结 周围炎，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎 支气管淋巴结肿大，肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎。 血行播散，导致粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。,原发型肺结核,吸收好转:,恶化:,进展:,2018/9/8,35,患儿转归：痊愈。 6个月后复查胸片示右肺中上部位钙化灶影,2018/9/8,36,2018/9/8,37,2018/9/8,2018/9/8,39,浸润性肺结核,2018/9/8,40,干酪样病变,2018/9/8,41,2018/9/8,42,临床表现1 clinical manifestations,1、轻重不一 轻者可无症状，一般起病慢 2、结核中毒症状多见年长儿。 3、婴幼儿及重症可急性起病，高热，但一般情况尚好。2-3周后低热伴中毒症状。干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。 4、婴儿可影响发育，体重不增或生长发育障碍。 5、高度过敏状态的患儿出现一些过敏状态，眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。,原发型肺结核,2018/9/8,43,临床表现 2 clinical manifestations, 6、胸内淋巴结高度肿大时，可发生一系列 压迫症状（痉咳、喘鸣、声嘶、静脉怒张）: 痉咳-压迫气管分叉处； 喘鸣-压迫支气管使其部分阻塞； 声嘶-压迫喉返神经； 静脉怒张-压迫静脉，胸部一侧或两侧。,原发型肺结核,2018/9/8,2018/9/8,2018/9/8,46,临床表现 3 clinical manifestations,7、体检：浅表淋巴结肿大 肺部体征/signs: 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音,原发型肺结核,2018/9/8,47,诊断 diagnosis,病史，体格检查，结素试验等。 X线检查：正、侧位胸片、CT。 原发综合征的典型哑铃双极影已少见。 支气管淋巴结结核者多见，分为炎症型结节型 纤维支气管镜检查： 可以见的到病变有 狭窄，炎症，肿块，瘘管等。 实验室检查 ： 如 T-spot 等。,原发型肺结核,2018/9/8,48,鉴别： 上感、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒； 肺炎、支气管扩张、异物吸入； 纵隔肿瘤等鉴别。,鉴别诊断 differential diagnosis,原发型肺结核,2018/9/8,49,2018/9/8,2018/9/8,51,治疗,治疗的目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。 短程疗法 口服INH、RFP和EMB，强化2-3个月，后以INH和RFP巩固维持4-6个月，总疗程 69个月。,原发型肺结核,治疗 treatment,2018/9/8,52,小儿活动性结核病判断指标： 1.结素试验强阳性 2.未接种卡介苗且3岁，尤其1岁婴儿 结素试验中度阳性者 3.痰中找到结核菌 4.胸片提示活动性病变 5. 纤维支气管镜显示结核病变者,2018/9/8,53,小结,1. 掌握原发型肺结核、原发综合征的基本概念。 2. 掌握原发型肺结核的临床表现 ，尤其是婴幼儿支气管淋巴结明显肿大时的压迫症状。,