手术疗法,第四节,手术疗法是中医骨伤科的传统治疗手段之一 骨伤科手术成功的关键在于医生必须掌握扎实的医学知识与熟练的手术技能,争分夺秒的急症手术 分类 可延迟1-2天甚至几天后施行的手术不计时间的选择性手术,术前准备,诊断和手术指征(病史、体检、X线检查、实验室检查） 术前讨论以确定合适的治疗方案、手术方法、途径以及估计手术过程中可能出现的情况和处理方法,必须充分了解骨伤科疾病或损伤的发生、发展过程,体征是损伤和疾病的主要客观依据 结核病史、体征、局部和全身检查做出正确诊断,X线检查时骨骼疾病和损伤的一项重要的辅助检查的手段，但不能代替病史和体征 必须详细询问病史，全面体检，配合X线检查，才能做出正确的诊断,血、尿、便三大常规 特异性诊断 特殊检查（肌电图、关节镜、活体组织检查等）,手术方法的选择和设计 手术途径 手术体位 麻醉方法 输血计划 术后处理,术前讨论,家属工作 患者的准备： 发挥患者的主观能动性 增强机体抵抗力 手术部位的皮肤准备,全身处理 手术后的处理局部处理,麻醉后观察 补液、给药和营养 抗感染 发挥病人的主观能动性,抬高患肢 石膏护理 观察窗口出（渗）血 观察患肢血液循环,预防褥疮等并发症 观察创口感染 拆线和拆石膏 功能锻炼,止血带的使用 无创技术 骨膜剥离器技术 骨凿和骨刀的使用,骨伤科手术的基本操作,骨剧的使用 骨钻孔术 截骨术 骨移植块的切取,骨伤科手术的基本操作,骨移植术 肌腱缝合术 神经缝合术 清创术,骨伤科手术的基本操作,使用方法 扎充气止血带 抬高患肢、驱血 气囊充气 去除驱血带,止血带的使用,注意事项： 压力的大小（上肢33.3-40KP，下肢46.7-53.3KP） 时间（上肢1h，下肢1.5h） 术后松解止血带完全止血后方可缝合伤口,优点： 可使出血减至最低限度 是手术视野清楚 易于辨认组织，便于手术操作 缩短手术时间,禁忌症： 肢体有血管肿瘤及血管病的病人禁用 血栓闭塞性脉管炎、动脉血栓形成、幼儿或明显消瘦的病人禁用 清创术除大血管出血外一般不提倡运用,无创技术就是将不可避免的创伤减少到最小程度。 无创技术、严格的无菌术士骨关节手术成功的关键,切口整齐 操作细致精巧 对重要组织多做锐性剥离 擦拭伤口要轻柔 尽量使用止血带 缩短手术时间,无创技术的关键,骨膜剥离技术 器具:骨膜剥离器 作用:将附着于骨面上的骨膜及软组织剥离下来,切口:一般采取顺骨干的纵行切口 方法:使骨膜剥离器向骨膜和肌纤维与其附着的骨干成锐角的方向推进,骨凿和骨刀的使用 骨凿的头部仅有一个斜坡刃面,主要用于削切骨面和取骨,骨刀由两个坡面相遇于一个刀口面构成,主要用于切骨,骨锯的使用: 作用:采取骨片和截骨 分类:手锯,动力锯,手锯有截肢锯和钢丝锯两种 动力锯有电动和气动两种 使用动力剧时应注意,手术视野暴露必须清楚,并用冲洗器滴生理盐水,以防止灼伤,骨钻孔术手摇钻 工具动力钻,手摇钻 优点:可用煮沸法灭菌,不易引起钻孔周围组织烧伤 注意:勿使钻头断在孔内,如若断在骨内必须取出 防止方法:把住钻柄,勿使侧方摆动,动力钻 只能用高压灭菌 使用时防止在骨皮质上打滑,用力要得当,防止钻穿对侧骨皮质损伤组织,截骨术 是截断骨骼,改变其方位、角度、长度等，以重新接合，达到矫正畸形，改变负重力线为目的的手术。 常用范围：较正长骨的成角畸形、旋转畸形，改变长骨的负重力线或改善髋臼的覆盖，以及进行骨缩短或延长，以矫正下肢不等长。,术前必须根据X线片准确无测定截骨位置、方向和角度 最好选择血供好、断面宽、容易愈合的松质骨部位截骨 断面平整，有一定的压力，促进愈合（必要时植骨）,骨移植块的切取 坚质骨移植：胫骨是最理想的供骨区，骨块由胫骨内侧切取（？） 注意：最宽可区内侧面宽度的3/4，切取时注意避免骨块碎裂和骨折断 注意止血和冲洗伤口，以及固定,松质骨：髂骨翼是最佳部位 薄层骨片 全厚骨片 髂骨外层骨板,骨移植术 是身体某处骨骼或关节发生病变，经过手术处理，还必须采来自健康骨骼骨质放在该处，以促进骨质愈合的一种手术。,上盖植骨法滑动植骨法 骨移植术 髓腔植骨法松质骨植骨法带肌蒂骨块植骨法,应用于治疗任何长管状骨骨干部位骨折不愈合或骨缺损 手术方法：去除瘢痕和无血液循环的硬化骨，凿开髓腔，每个骨端凿去一块骨皮质，骨片横跨骨折处，螺丝钉固定,常用于骨缺损和骨折不愈合的患者 方法：一段切下宽为周胫1/2的长骨片，另一端切取短骨片，将长骨片移至另一折段上去，螺丝钉固定,髓腔植骨法 是将骨条通过骨折断端插入髓腔中，利用它的内固定作用和刺激成骨性能，促进骨折愈合 多用于掌骨、指骨骨折,松质骨植骨法 一般取自髂骨，常与骨折内固定术或坚质骨并用 优点：移植骨比较疏松，容易建立血液循环，成骨作用比较好，可切成各种形状填塞植骨部位。 缺点：比较脆弱,带肌蒂骨块植骨 应用带肌蒂的骨块植骨后，愈合较快，明显提高了疗效,肌腱主要为纵行纤维，因此缝合时断端容易被缝线拉裂 主要分为端对端缝合、编织缝合、侧方缝合、肌腱与骨的固定缝合,肌腱缝合术,近端腱横贯缝针,两针交叉缝,切开断端,于近断面对称出针,拉紧近断腱缝线,远断面对称部位进针,远端腱交叉缝合，最后一针横贯,拉紧缝线，使断端靠拢,拉紧另一缝线，使断端紧贴,Bunnell形对端埋藏缝合,不锈钢丝缝合法,2cm,双十字缝合法,适用于两断端粗细不等肌腱缝合，或要求拉力较大的两条粗细相等的两条肌腱缝合 注意：肌腱需要有一定的长度，常用于腱鞘外缝合,编织缝合法,侧方缝合法 多用于肌腱延长术，以丝线结节缝合,肌腱与骨的固定缝合 肌腱转移术时，常需要将肌腱与骨固定缝合 方法：肌腱通过骨隧道，缝合。,1、分离、钳夹、缝合肌腱时，应尽量注意无创技术。通过隧道的肌腱残端要埋入腱内，断端对合要紧密，缝线、线结均应陷入腱表面，尽量减少外露，以保持腱表面的光滑度和减少粘连。,肌腱缝合注意事项,2.肌腱周围应有良好的血运和疏松柔软的组织包绕，不能与骨相贴。瘢痕应予全部切除，皮肤缺损要用全厚皮瓣修复，不可游离植皮。,3.字缝合肌腱时，注意避免在交叉点穿过缝线而影响抽紧缝线。2根线应位于肌腱的各半，或同时2针交叉缝合。,4.肌腱两断端的缝线点必须相对应，还须注意轴向对合，避免旋转，才能保持腱吻合口的严密对位。断端进出针可用蚊钳先夹住断端，沿钳壁大部切断肌腱，旋转蚊钳以显露断面后即可从容操作；也可先切除残端，引出一针线，用左手牵引该线，用中指抵住肌腱固定，然后缝第2针 。,5.伤口要彻底止血，这是防止肌腱粘连发生的重要措施，必要时也可置胶皮片引流，2448小时后取出。,周围神经损伤后根据病情治疗方法各异 如：开放性神经损伤，创口整齐，局部污染不重，时间在6-8小时以内，可行神经缝合术 10-24h也可酌情缝合 污染较重，或全身状况差，亦二期缝合,神经缝合,新鲜神经断裂，在修整齐后，即可进行缝合。 只缝合神经外膜，不缝合神经纤维，称为神经外膜缝合 陈旧性神经纤维断裂，切除两个断端形成膨大的神经瘤 缺损7cm以上当进行神经移植,概念： 把污染的伤口经过手术处理，使其转变为清洁的创口的方法称为清创术 注意：清创术必须在创口未发生感染之前处理（伤后6-8h内),清创术,清创顺序：麻醉 无菌敷料覆盖创口 清洁四周皮肤（三遍） 清洗创口（生理盐水） 清除游离肌肉、脂肪碎屑和异物 双氧水冲洗 生理盐水冲洗,常规消毒铺巾 术者更换手术衣 修剪创口皮肤，清除污染的皮下组织 必要时扩大切口,注意：彻底切除坏死肌肉，污染严重、挤压破损的肌腱；但是神经只可切除鞘膜，血管尽量采用压迫止血，重要血管必须修复,骨骼的清创 去除游离小骨片，彻底清除骨的污染，大量生理盐水冲洗创腔 如合并血管神经损伤的骨折，清创后更换消毒巾和器械，换手套 先将骨折复位，恰当内固定，后修复肌腱、血管、神经,清创要彻底 如清创彻底，最好一次缝合创口，并在创口内放置引流,