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全脑血管造影技术,什么是数字减影血管造影?,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA) 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影,使血管显影更清楚,并可减少造影剂用量。,DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构,目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,脑血管内介入的技术要求,1.理论技能:如脑和脑血管解剖,脑动脉硬化好发部位等。 2.影像学和相关知识。 3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。 4.具备预防各种并发症的知识。 5.掌握各种脑保护技能。 6.有处理围手术期并发症的能力。 7.相关药物的使用:如血糖、血压、抗凝等药物的使用。 8.相关培训。,数字减影血管造影设备条件,1.必须具备:透视设备,C型壁,高压注射器等。 2.消毒灭菌条件,监测设备,氧气,吸引器等。 3.常备药品:肝素钠针,鱼精蛋白针,硝普钠,尿激酶,罂粟碱,钙离子拮抗药,肾上腺素,地塞米松,麻醉及抗EP药。 4.防护设备:铅衣,铅眼睛,铅围脖等。 5.基本人员配备:医师,麻醉师,技术员,护士。 6.一次性使用材料:椎动脉导管,猪尾造影管,高压注射器,血管鞘,穿刺针,超滑导丝,Y阀套件,三通,猎人头导管。 7.脑血管造影手术包。,技术培训,1.脑血管造影培训:无导管经验者,应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影;有外周血管造影和介入经验者,至少进行50例脑血管造影。 2.动脉支架经验:颈动脉支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验,后参加CAS手工课程,在合格医师监督下,成功完成至少5例CAS。 3.技能保持。 4.规范化操作。,DSA的优点,1.实时成像; 2.可绘制血管径路图; 3.减少碘造影剂的用量; 4.影象后处理; 5.突出微小的密度差别; 6.减少胶片用量; 7.减少了患者的痛苦。,为什么要做全脑血管造影?,它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化,使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度,以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源,减少误诊和全力救治患者的基础。,全脑血管造影术的适应证:1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿 瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用 不含碘的造影剂)。 有严重出血倾向或出血性疾病者。 有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5. 生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影时机,对与脑卒中来讲,只要生命体征稳定,越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 适合于意识清楚,基本能够进行合作的患者。 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,脑血管造影前的准备,1、造影医师了解病人情况病人的现病史、既往史、过敏史(尤其麻醉药、造影剂)。体格检查:了解病人的全身情况。注意:双侧股动脉搏动。查阅TCD、CT、MRI等资料,了解病变部位,以便术中重视。,脑血管造影前的准备,2、完善实验室检查血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查3、签定手术协议书客观地介绍手术情况、获益、风险。 病人(病情不允许时注明)和家属同时签字、盖手印。,脑血管造影前的准备,4、病人准备双腹股沟备皮术前6h禁饮食 术前保留导尿,脑血管造影前的准备,5、器械准备:血管造影手术包1个,压力袋2个.软包装等渗盐水500ml4袋,Y形阀1个,三通接头2个,脑血管造影导管1根(5 F或4 F,血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管),导管鞘1个(5 F或6 F),30 cm短导丝和160 cm长导丝各1根。高压注射器及其连接管,100200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G)。,脑血管造影前的准备,6、药物准备非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9氯化钠1000ml2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9氯化钠500ml2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。 7、术前用药术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验(术前造影剂1ml静脉注射,15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等)。静脉通道平衡盐液500ml,脑血管造影操作程序,1、体位:病人仰卧,调整头位适宜,固定上肢,双腿稍分开并外展,接监护导联。2、消毒: 0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒,上界平脐,下界大腿上1/3处,外界为腋中线,内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。3、铺无菌单:由脐部至会阴铺第1块手术巾,第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直,第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。,脑血管造影操作程序,4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。 5、穿手术衣,戴无菌手套,生理盐水冲洗手套,铺大手术单。6、冲洗与抽吸:肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管,浸透J形导丝。7、连接:冲洗管、Y形阀、三通。8、抽吸:2%利多卡因,9、抽吸:造影剂并接高压连接管。,脑血管造影操作程序,10、穿刺置鞘:优先右侧股动脉穿刺,以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下11.5cm为穿刺点,局麻后穿刺股动脉,穿刺针成角3045 喷血良好后插入J形导丝(注意:必要时透视了解导丝位置),置入动脉鞘,撤出导丝,注射器抽吸肝素盐水,连接动脉鞘侧管并回抽,回血良好时注入肝素盐水,接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。,脑血管造影操作程序,脑血管造影操作程序,11、肝素化:置鞘成功后即刻肝素化,首剂:体重kg2/3肝素量mg,1h后给首剂1/2量,以后再1h给上次剂量的1/2,减至10mg时,则每小时给10mg。,脑血管造影操作程序,12、主动脉弓造影:连接猪尾管与Y形阀,泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头,猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下将猪尾管置于升主动脉。 摆体位:左侧斜3045度(一般年龄越大斜度越大),上缘到牙齿平面,造影剂2025ml/秒,总量2530ml,压力700pa 投照。插入泥鳅导丝,展开猪尾管头端,撤出猪尾管。,脑血管造影操作程序,12、主动脉弓造影:,脑血管造影操作程序,13、颈总动脉造影肝素水浸泡造影管,接Y阀,冲洗管腔,进泥鳅导丝,导丝不出头,造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下达升主动脉弓,导丝撤到导管内,翻转导管头回撤,弹入无名动脉(或左颈内动脉),固定导管,撤出导丝,做路径图,路径图下将导丝置合适位置,沿导丝上导管达颈总动脉起始部。 摆体位:标准侧位,上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中,一般造影剂5ml/秒,总量7mL,压力300Pa,投照,如发现血管重叠或病变显示不好,可右侧斜适当角度(一般45度)再次投照。,脑血管造影操作程序,14、颈内动脉造影如果颈内动脉开口狭窄,导丝、导管不通过狭窄段,导管置于颈总动脉造影,一般造影剂56ml/秒,总量69ml,压力200Pa,投照。若无颈内动脉开口狭窄,颈总动脉造影后做路径图,上导丝到颈内动脉,沿导丝推进导管到颈动脉窦远端,撤出导丝。摆体位:侧位,上界平颅盖骨,左界到额骨前缘。正位汤氏位:上界平颅盖骨,下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒,总量7ml,压力200Pa投照。,脑血管造影操作程序,14、颈内动脉造影,脑血管造影操作程序,15、椎动脉造影路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端,撤出导丝,投照(如椎动脉开口显示不好,可适当加汤氏位并对侧斜),一般造影剂45ml/秒,总量67ml,压力200Pa。颅内造影,正位时头颅位于屏幕正中,侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影,一般造影剂45ml/秒,总量67ml,压力200Pa。,脑血管造影操作程序,15、椎动脉造影,脑血管造影操作程序,弓上血管造影: 原则上先做已知病变血管,也可由右侧向左侧依次造影,或导管进入那条血管,做哪条血管。根据主动脉弓造影情况选择造影管,常用导管5F单弯管、猎人头管2型、西蒙管2型,脑血管造影操作程序,电版,变异的类型,造影中需要注意的问题,肝素化:手术全程肝素化,术后鱼精蛋白按1:11.5中和。 双冲洗:术中持续双冲洗,注意排空管道和Y形阀内气体。 导丝:导丝沿路径图推进,导丝头端不超出视野,导丝一般不通过狭窄段。 导管:根据主动脉弓造影选择不同的导管,导管尽可能沿导丝进退,以减少导管头对血管壁的损伤,导管头端尽可能不触及血管壁,导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。 各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。 发现狭窄病变后,调整影像增强器,使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位,多角度投照,找出狭窄切线位放大投照。,术后处理,拔动脉鞘,压迫股动脉15min,无出血后加压包扎,2kg盐袋压迫穿刺点56h,穿刺侧下肢制动24h,每30min观察足背动脉搏动。,造影常见并发症处理,1.穿刺部位血肿:直径小于10CM的不处理;大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。皮下血肿是脑血管造影常见的并发症,原因:、盲目穿刺导致股动脉损伤;、不正确的压迫止血方法;、穿刺侧下肢过早负重;、抗凝药物的使用;、凝血功能障碍等。,造影常见并发症处理,1. 皮下血肿对策:、术前摸清股动脉走行,沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺,必要时左右旁开约5mm,重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;、准确摸到按压点,此点为穿刺针进入股动脉处,也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点,按压时间为15-20分钟,按压结束后观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎;、穿刺侧下肢伸直制动24小时,避免坐起或突然增加腹压,若用力咳嗽,用手压住穿刺点上方;、必要时停用肝素等抗凝药,并用鱼精蛋白中和;、完善术前常规则检查,如:血型、血常规则及凝血功能。询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感,并观察穿刺部位是否渗血、血肿,足背动脉搏动情况以及皮肤颜色、皮肤温度等情况。若发生出血或皮下血肿应重新加压包扎并延长压迫时间。,造影常见并发症处理,2.血管痉挛:原因为导丝、导管(和)或造影剂对血管的机械性刺激所致。对策:、预防性使用用“尼莫同”等药。、及时消除血管刺激。3.血管夹层:股动脉处多为顺行夹层,可自愈;弓上血管多为逆行,严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。4.血栓或栓塞:保持镇静,全面造影找出栓子,行溶栓;气栓行成可高压氧治疗;血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.血管穿孔或血管壁撕裂:及时中和肝素,止血降压,可闭塞的血管行血管内封堵,不能闭塞的压迫或手术修补。 6.血栓性静脉炎:抬高患肢,减少疼痛。严格抗凝来预防。 7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘:局部压迫,球囊栓塞,带膜支架置入或手术修复。 8.后腹膜血肿:原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险,我院无招。,造影剂相关并发症及处理,1.心血管反应:血压下降,肺水肿,椎动脉缺血等。 2.电生理反应:颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂,可引起血压下降和心率减慢。(迷走神经张力反射引起) 3.肾功能异常:造影剂在体内的半衰期约25分钟,排除唯一途径是肾脏,在西方发达国家,造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,
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