导管主动脉瓣重建术的实践与工艺探讨,Robert F. Wilson, M.D. University of Minnesota,经皮瓣膜重建的要求,可释放性 释放瓣膜到瓣口 展开性 在瓣口准确地展开瓣膜 牢固性 使瓣膜固定在瓣口 功能性 瓣膜在瓣口起到时血流单向通过的功能 耐久性 在预期寿命中瓣膜保持其功能和位置,释放系统的大小 (!),释放系统的直径决定了释放的成败 正常成人血管经线: 股动脉平均直径 4.5-7.6 mm (14-24 Fr) 股静脉平均直径 10 mm (31 F) 5-7% 的患者使用 9.5 Fr IABP 导管导致肢体缺血,OLIVE et al: Med. Sci. Sports Exerc., 35:901-907, 2003. Ohman et al: Circulation. 90(2):792-9, 1994 Pfieffer et al: J Cardiovasc Surg 2005;46:55,输送时的大小: “把五克放进一个两克的袋子里”,套袖直径 21 mm ，周长 66 mm 瓣膜直径 19 mm，周长 60 mm,+,20 F,4.7 mm,15 mm,15 F,基于指引导管外径的有效内部横截面积,释放导管的内部 CSA (假设壁厚 0.28 mm) 10 F 6.60 12 F 9.73 14 F 13.59 16 F 18.09 18 F 23.24 20 F 29.03 22 F 35.43 24 F 42.31,CSA= cross-sectional area（横截面积）,iCSA (mm2),现有的瓣膜材料,支架材料厚度范围: 0.002 to 0.010” 心包材料厚度范围: 牛 0.012-0.014” 猪 0.007-0.008” 马 0.006-0.007” SIS 0.002-0.003”,瓣膜组织输送时的横截面积,猪心包,牛心包,马心包,SIS,瓣膜套袖或支架输送时的横截面积,镍钛诺,不锈钢,瓣膜输送时截面积与释放导管截面积,瓣膜截面积 输送时),套袖截面积 (输送时),截面积 (mm2),大释放导管 = 大问题,许多经皮主动脉瓣重建术要求释放导管 20 Fr. 这就需要: 经静脉穿房间隔入路， 或 外周血管并发症增加,减小释放导管的措施,寻找更薄的瓣叶材料 马心包 SIS (肠粘膜) 纳米骨骼 + “原始”瓣膜组织 瓣膜“挤压成形”,HLT 瓣膜: 15.5 Fr 释放系统,经皮瓣膜重建的要求,可释放性 释放瓣膜到瓣口 展开性 在瓣口准确地展开瓣膜 牢固性 使瓣膜固定在瓣口 功能性 瓣膜在瓣口起到时血流单向通过的功能 持久性 在预期寿命中瓣膜保持其功能和位置,主动脉瓣解剖 拥挤的邻居,主动脉瓣是主动脉的反折 无真正的斑环 瓣缘紧靠心脏各房室和心包,右冠瓣与室间隔相连 左冠瓣与二尖瓣前叶相移行,二尖瓣前叶,http:/user.icx.net/richmond/heart.html,主动脉瓣解剖 拥挤的邻居,释放后干扰,二尖瓣前叶 干扰 磨蚀 磨损表面 干扰冠脉 人工瓣叶 钙化小结,二尖瓣前叶,冠脉阻塞,richmond/heart.html,经皮瓣膜重建的要求,可释放性 释放瓣膜到瓣口 展开性 在瓣口准确地展开瓣膜 牢固性 使瓣膜固定在瓣口 功能性 瓣膜在瓣口起到时血流单向通过的功能 持久性 在预期寿命中瓣膜保持其功能和位置,主要的移位力量来自舒张期,在瓣膜关闭时，瓣叶的受力为:,主动脉压- 左室压,计算最大瓣膜受力,良好的设计应能承受3X 安全标准 3.6 lb 1.6 kg,假设: 瓣膜关闭时最大血压 = 155 mmHg瓣膜关闭时左室压 = 15 mmHg最大瓣膜受压= 140 mmHg,140 mmHg = 2.7 psi18.6 kPa,19 mm 直径瓣膜横截面积 = 0.44 in22.82 cm2,瓣膜受力 = 2.7 psi X 0.44 in2 = 1.19 lb0.54 kg,瓣叶的阻挡导致其面临巨大前向推力,良好的设计应能承受 3X 安全标准 3.6 lb 1.6 kg,280 mmHg = 5.4 psi37.2 kPa,19 mm直径瓣膜横截面积 = 0.44 in22.82 cm2,Valve load = 2.7 psi X 0.44 in2 = 2.4 lb1.1 kg,“牢固性”测试,我们需要标准化的牵拉试验和标准 目前的瓣膜应至少达到牵拉试验 逆向1.6 kg (3.6 lbs) 前向3.2 kg (7 lb),牵拉试验,经皮瓣膜重建的要求,可释放性 释放瓣膜到瓣口 展开性 在瓣口准确地展开瓣膜 牢固性 使瓣膜固定在瓣口 功能性 瓣膜在瓣口起到时血流单向通过的功能 持久性 在预期寿命中瓣膜保持其功能和位置,瓣膜功能参数,足够的有效瓣口面积 (EOA) EOA 几何面积 最少的主动脉瓣关闭不全 最小的湍流 湍流导致溶血和血栓形成,什么是最小 EOA? 患者的人工瓣不配套,小的瓣膜意味着功能性有效瓣口面积的减少 EOA 0.85 cm2/m2 自体主动脉瓣狭窄者，左室肥厚起于： EOA 0.8 cm2/m2,最小 EOA 应在 0.85 cm2/m2 对一般北美人: 1.5 cm2,Blais et al: Circulation. 2003;108:983 Pibarot et al : J Heart Valve Dis. 1998; 7:211,0.65 cm2/m2,75 岁的严重主动脉瓣狭窄患者未能手术. 年死亡率16%.,手术率 (%),左室射血分数 (%),经皮主动脉瓣比较,这是早期外科瓣膜置换术的再现吗?,