颅脑损伤 颅内肿瘤 脑血管疾病 颅内感染性疾病 功能性疾病 先天性畸形,颅 内 疾 病椎 管 内 疾 病,中枢神经 系统疾病,-?,脊柱、 脊髓疾病,损伤 肿瘤 血管疾病 感染性疾病 功能性疾病 先天性畸形 脊柱病变,发生率 分类 临床症状和体征 诊断 治疗,椎 管 内 肿 瘤,Intraspinal Tumor,颅脑外伤： 24人 颅内肿瘤 32人-300-400人左右/年 脑血管病 10人 脊髓肿瘤 4人-50-70人左右/年 其它 5人,长征医院神经外科床位数：75张,一、发病率：（Incidence）,椎管内肿瘤的发病率为0.92.5人/10万/年。,长征医院神经外科、骨科椎管内肿瘤手术100-200台左右/年,脑肿瘤的发病率为 4 10/10万/年。,肺癌发病率为 57 /10万/年,二、分类,按组织学来源分类,神经鞘瘤 脊膜瘤 胶质瘤 先天形肿瘤 肉瘤 转移癌 结核瘤 海绵状血管瘤 脂肪瘤,按与脊髓关系分类,髓内 硬膜外 髓外硬膜下 (哑铃型),1.髓内肿瘤： Intramedullary Tumor,多为胶质瘤，主要为星形细胞瘤和室管膜细胞瘤等。,在脊髓实质内,2.髓外硬脊膜内肿瘤： Subdural extramedullary tumor,以神经纤维瘤及脊膜瘤多见,在脊髓外，硬脊膜内,3.硬脊膜外肿瘤： Extramedullary tumor,最多见的是恶性肿瘤，尤以肉瘤和转移瘤多见，,少见的有骨肿瘤等。,位于椎管内、硬脊膜外,原发性椎管肿瘤： 继发性椎管肿瘤-来自肺、乳腺、消化道、泌尿道 侵入瘤: -来自脊椎骨肿瘤,按部位来源分类, 女 37岁 10楼 11床 316579 髓外硬膜下 神经鞘瘤 女 53岁 11楼 26床 316130 髓外硬膜下 脊膜瘤 男 32岁 10楼 2床 316237 髓内 胶质瘤 女 52岁 10楼 4床 315585 髓内 胶质瘤 女 34岁 10楼 13床 315397 髓内 神经鞘瘤 男 47岁 10楼 37床 316424 髓外 血管畸形,姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断,长征医院目前住院病人,三、临床症状及体征,（Clinical symptoms and signs）,脊髓： 上传，下达，第二级中枢 神经根 硬膜,1. 疼痛2. 感觉障碍3. 运动障碍4. 反射异常5. 植物神经功能障碍6 其它：出血等,1 神经后根或后角受到刺激。 2 脊髓感觉传导束受到刺激 3 硬脊膜受到压迫 4 体位改变牵拉脊髓,1.疼痛 Pain,疼痛原因：,根痛多见于髓外或硬膜外肿瘤 疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样等 可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重 疼痛的部位对定位诊断具有重要意义,2.感觉障碍 （Sensory obstacle）,1 感觉异常：感觉过敏、感觉麻木、蚁走感2 感觉缺失：受损害部位以下感觉减退或消失,感觉障碍：,丘脑腹外侧核,痛、温、精细,内囊后肢,丘脑皮质束,中央后回和顶叶,侧索,后角（细胞）,后根（脊神经节）,周围神经,皮肤感受器,交叉到对侧,脊髓丘脑束,特点：同侧深感觉丧失，对侧的痛觉、温度觉减退或消失，双侧触觉减退,脊髓后索（不交叉）-在延髓交叉-,触觉-后根-,深感觉-后根-,精细触觉,粗 触 觉,痛温觉-后根-,交叉到脊髓前索-脊髓丘脑前束,上臂、前臂、手桡侧：C5-7 手、前臂、上臂尺侧：C8-T2 乳头：T4 剑突：T7 脐：T10 腹股沟：T12 股前：L1-3 小腿前：L4-5 足底，小腿，股后：S1-2,3.运动障碍：Motor disorder,可表现为肢体无力，上肢不能高举， 握物不稳，精细动作不能等。下肢有举步无力，行动时不稳易跌 倒，运动障碍出现比感觉障碍晚。,颈膨大-上肢 腰膨大-下肢,损伤平面： 下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪） 损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）,特点：,内囊后肢、膝部,中央前回,前角（细胞）,皮质脊髓束,延髓,延髓交叉到对侧,前根,特点：损伤平面： 下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）肌张力降低，腱反射减弱或消失损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）肌张力增高，腱反射亢进。（浅反射减退或消失，出现病理反射）,脊髓半切？,脊髓后索（不交叉）-在延髓交叉-,触觉-后根-,深感觉-后根-,精细触觉,粗 触 觉,痛温觉-后根-,运动-前根-,交叉到脊髓前索-脊髓丘脑前束,皮质脊髓束-脑干椎体交叉-,同侧运动运动障碍和深感觉丧失 对侧的痛觉、温度觉消失 双侧触觉减退,脊髓半切综合症,Brown-Sequard syndrome,脊髓中央损害,感觉分离：痛温觉丧失而触觉减退， 见于髓内肿瘤。,4.植物神经功能障碍,植物神经功能：,呼吸、循环、消化、泌尿、 体温调节、代谢等等,中枢？,高级中枢,较高级中枢,低级中枢,周围植物神经系统,大小便功能 汗液分泌,与脊髓损伤有关的主要有,大便秘结,受损平面以下出汗较少,排尿困难或尿潴留，也可有尿失禁,病人出现运动、感觉、大小便障碍 有个相对缓慢的过程,1.刺激期 2 脊髓压迫期 3 麻痹期,肿瘤刺激神经根 及硬脊膜，出现 根痛和感觉过敏等,肿瘤从不同方向压 迫脊髓的感觉、运动 束出现病变以下的感 觉和运动障碍。,传导功能完全中 断，出现截瘫和 大小便障碍,辅助检查,腰椎蛛网膜下腔穿刺：,，,1 压颈试验(Queckensted Test)脊髓肿瘤可使蛛网膜下腔阻塞,2 脑脊液生化试验：（蛋白细胞分离现象）,辅助检查-X射线,1895年伦琴发现了X射线 第一次利用无损伤的方法显示人体解剖形态的照片,1901年诺贝尔奖第一次颁发，伦琴由于这 一发现而获得了这一年的物理学奖。,了解椎弓间距有无增宽， 椎体有无破坏。,脊髓造影： 杯口状：髓外硬膜内(多为良性肿瘤) 毛刷状:硬膜外(多为恶性肿瘤) 分流状:髓内(多为胶质瘤),椎间盘脱出,髓内肿瘤,杯口状,毛刷状,下行,1969年Hounsfiele发明计算机断层扫描,Hounsfield因此获得了1979年的诺贝尔奖金。,以后的50年里均为摄像技术的改变本世纪50年代起才 冲破了传统的X射线照相技术，出现了超声、微波等。,CT检查的问世，对神经外科的发展起了革命性进展,CT对椎管内肿瘤诊断价值有限。,1946年美国哈佛大学的Percell及斯坦福大学的Bloch分别独立地发现磁共振现象。 1952年荣获诺贝尔物理奖。,1972年P. C. Lauterbur用共轭摄影法产生一幅 试管的MR图象。 1974年作出第一幅动物的肝脏图象。,随后MRI技术在此基础上飞速发展，继而广泛地应用于临床。,MRI扫描：为目前诊断椎管内肿瘤最理想的辅助诊断设施。,80年代出现了 数字减影血管成像, 腰穿 脊柱X线检查 (X-Ray) 脊髓CT (Computed Tomagraphy)： 核磁共振检查 (Magnetic Resonance Imaging)， 脊髓血管造影 ( cerebral angiography) 诱发电位 (Evoked Response),辅助检查：,五、诊断：Diagnosis,病史与体征: 详细了解症状的演变过程及先后顺序， 各症状的性质、程度包括感觉障碍、运动障碍，括约肌功能障碍等。,诊断的步骤：,是否有椎管内肿瘤？,根据病史、 体征、椎管是否通畅来判断。,很多患者开始被诊 断为颈椎病、腰椎间盘脱出, ， 女性， 53岁 ，11楼26床， 住院号：316130, ， 女性， 53岁 ，11楼26床， 住院号：316130,2001年5月初，逐渐出现右下肢无力，活动不灵活，并有右下肢麻木、酸胀感，影响走路，到医院就诊，诊断为关节炎，口服抗风湿药，无效。6月，诊断为腰椎间盘脱出，行牵引治疗，无好转。9月，诊断为坐骨神经痛，口服止痛药，无效。2002年5月，右下肢不能活动，左下肢无力，不能站立，两下肢体僵硬，并有强直，到我院骨科就诊，首先排除腰椎病，行MRI 检查。最后诊断为胸10脊膜瘤。, ， 女性， 53岁 ，11楼26床， 住院号：316130,2002年6月，行手术治疗， 肿瘤完整切除。,，女性，37岁，10楼，11床，住院号：316579, ，女性，37岁，10楼，11床，住院号：316579,2000年出现腰部疼痛，在本市一家医院行CT检查诊断为腰椎间盘脱出，推拿治疗。2001年3月和6月又出现两次腰部疼痛，洗温泉后 有“改善”，未予重视。2002年出现右下肢麻木，疼痛，小便困难，行MR检查，证实为脊髓肿瘤。,是哪个脊段的肿瘤？ (定位诊断),根据根痛部位、感觉障 碍平面，腱反射消失平面， 肌萎缩部位及椎管造影检查，MRI检查。,诊断的步骤：,诊断的步骤,根据病史长短,有 无根痛,造影形态,括 约肌功能障碍出现 的早晚。,是什么性质的肿瘤？ (定性诊断),六、治 疗 Therapy,不同类型的脊髓肿瘤治疗方法不同,良性-恶性,髓内-髓外,髓外硬脊膜下肿瘤,多为神经鞘瘤、脊膜 瘤等良性肿瘤边界清 楚，切除彻底因此以 手术治疗为主,硬脊膜外肿瘤的治疗,多为恶性肿瘤 在截瘫发生前应争取手术治疗， 术后铺以放疗、化疗，可减少病人痛苦。,多为胶质瘤，界限不清，无法全切 手术作椎板减压，脊髓背正中切开 尽可能在手术显微镜下切除肿瘤 术后铺以放疗和化疗。,髓内肿瘤,脊髓髓内肿瘤手术切除是目前 神经外科挑战之一, 古代“神经外科” 经典神经外科（单极电凝-双极电凝） 显微神经外科 （显微镜、显微器械纤维显微解剖） 微侵袭神经外科,微侵袭（微创技术）,神 经 外 科 第 三 纪 元,