脑 出 血 Intracerebral Hemorrhage,原发性脑实质出血占全部脑卒中的20%30% 脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病 3/4以上存活者遗有不同程度残疾,概 念,高血压-最常见病因，HBP 1/3可发生脑出血 脑出血者93.1%有HBP病史,病因与发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病) 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病梗死后脑出血抗凝及溶栓治疗,脑软化后出血：大多数HBP者伴有脑动脉粥样硬化脑血管受损出血：HBP使小血管壁变脆弱，尤 其当平滑肌被纤维或坏死组织代替时 微小动脉瘤形成与破裂：,病因与发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,病 理,高血压性脑出血发生部位：80%幕上基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%,壳核出血(豆纹动脉)常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血(大脑后动脉深支-丘脑膝状体动脉及 丘脑穿通动脉)常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室,1. 高血压性脑出血常发生于4565岁, 男性略多活动激动时发病, 多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰,临床表现,症状体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性重症迅速转入意识模糊与昏迷,壳核与丘脑高血压性脑出 血2个最常见部位,临床表现,轻型 多为壳核或丘脑的小量出血， 表现为“三偏”,(1) 基底节区出血,重型 多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍,极重型 可出现四肢强直性痉挛,脑膜刺激征头痛呕吐 失语症视野异常,临床表现,(2) 脑叶出血(皮质下出血),顶叶出血常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血Wernicke失语症状枕叶出血对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48小时内死亡,临床表现,(3) 脑桥出血,小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍, 可恢复较好,临床表现,(4) 小脑出血,轻型: 眩晕呕吐共济失调与眼震重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔, 眼球分离斜视与浮动病情危笃, 迅速死亡,临床表现,CT检查首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,不作为高血压脑出血首选检查，但诊断更精确 特别适用于脑干、小脑出血检查 区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高CSF洗肉水样,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干与小脑梗死(CT, MRI),全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断, 线索-,(2) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔与意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治 疗,治 疗,血压处理合理降压(舒张压约100mmHg),(2) 控制血管源性脑水肿,(3) 止血药,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 小脑半球血肿量15ml或蚓部6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致与占位效应明显者,(1) 手术适应证,治 疗,2. 外科治疗,高血压脑出血临床分级 1级病人出血少，30ml，无需手术，内科保守效果好 24大多数适于手术治疗，其中以2、3级手术效果佳 5级病情危重，死亡率高，手术难以奏效，不宜手术,深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑 强直发作者 并发严重心、肝、肺、肾疾病 消化道出血者,(2) 非手术适应证,治 疗,开颅血肿清除术: 中线结构移位与初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术立体定向血肿引流术 脑室引流术(脑室出血),(3) 常用手术方法,治 疗,手术时机的选择：,超早期手术：发病67小时内手术 早期手术：发病后13天内手术 延期手术：发病3天后手术高血压脑出血需手术者，应尽量在发病后67小时内进行超早期手术,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量,3. 康复治疗,治 疗,预后与出血量部位病因与全身状况有关脑干丘脑与大量脑室出血预后差,预 后,蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage,多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病,概 念,SAH约占急性脑卒中的10%15%,先天性脑底动脉瘤: 约占50% 动静脉畸形: 动脉硬化 Moyamoya病 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病与凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,病因&发病机制,1. 病因,病因&发病机制,2. 发病机制,脑血管的特殊 解剖结构,血管病变,动脉瘤,血压升高,出血,多为单发,病理&病理生理,1. 病理,动脉瘤破裂频率颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉80%椎基底动脉与分支20%基底动脉尖和小脑后下动脉常见,各年龄组均可发病，以4070岁为多,临床表现,发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因,头痛、恶心、呕吐等为常见症状,半数病人有不同程度意识障碍,部分病人出现抽搐、症状,脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血，少数出现视乳头水肿,后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹,老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以症状起病,临床表现,常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见,临床表现,脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d-死亡&伤残的重要原因确诊用TCD & DSA,临床表现,心律失常、低钠血症、抽搐,正常颅压脑积水发生于出血后数月至数年是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进等可提示诊断,临床表现,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH,2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变, 34w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险,3. DSA可确诊SAHDSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等,DSA示后交通动脉动脉瘤,辅助检查,4. TCD监测SAH后脑血管痉挛,发病急骤，出现剧烈头痛呕吐 有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血 血性脑脊液 CT检查证实蛛网膜下腔有血,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,(1) 高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫失语等,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,SAH与脑出血的鉴别要点,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 颅内感染结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头痛呕吐脑膜刺激征, 先有发热CSF检查提示感染,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,一般处理 绝对安静卧床46w 避免用力排便咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂 头痛可用止痛药 保持便通用缓泻剂 选用镇静剂及镇痛剂 有脑水肿者给予脱水剂 注意营养支持, 防止并发症,治 疗,1. 内科治疗,(2) 止血剂的应用6-氨基己酸肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成,治 疗,1. 内科治疗,止血芳酸立止血维生素K3等,(3) 防治脑血管痉挛尼膜通(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h,共1014d或尼莫地平口服减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症,治 疗,1. 内科治疗,(4) 脑脊液置换疗法缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝颅内感染再出血风险严格掌握适应证, 并密切观察,治 疗,1. 内科治疗,是根除病因防止复发的有效方法,治 疗,2. 手术治疗,SAH预后与病因年龄动脉瘤部位及瘤体大小出血量血压增高及波动并发症及时手术治疗有关,预 后,