临床机械通气技术 首都医科大学附属北京朝阳医院 机械通气是在患者自然 通气和 /或氧合功能出现障碍 时运用器械（主要是 呼吸机 ，患者恢复有效通气并改善氧合的支持 手段 ，主要 目的 是为治疗原发病争取时间。 呼吸机的基本构造 气源 吸气控制开关 加温 、 加湿装置 气道 控 制 系 统 呼气控制开关 制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能 . 呼吸机的工作原理 运动方程（ of P +F R 正压通气的生理学效应（ 1） 肺泡通气量增加，减少呼吸功 肺内气体分布， V/散 力学性质 脉回流障碍 心负荷增加 心包填塞， ， 正压通气的生理学效应（ 2） 影响 正压通气的生理学效应 双向性！ 全身性！ 负压通气与正压通气 气体分布不同 V/对心血管系统影响不同 呼吸功耗不同 人机协调性不同 自主呼吸与正压通气的区别 通气目的和应用指征 通气泵衰竭 ：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍 ：功能残气量减少； V/血分流增加；弥散障碍 需强化气道管理者 ：保持气道通畅 ， 防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时 机械通气的目的 为治疗原发病争取时间 ， 改善病人的预后 改善通气 改善组织氧合 尽量减少和防止肺损伤 具体适应症 肺部疾病： 支气管哮喘 、 间质性 肺病 、 肺炎 、 肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症 、 外伤 、 肿瘤 、 脑血管意外 、 药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏 需行机械通气的参考指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率 35 40次 /分或 50%, 但5但在氧疗过程中 增加 支气管哮喘 ： 5(1)以前曾气管插管者； (2)在使用糖皮质激素的情况下 ， 此次又再发严重哮喘持续状态者 。 慢性阻塞性肺疾病 （ ： 合理氧疗条件下 80 需参考缓解期水平 ） 者； 警惕氧中毒 同步触发灵敏度 （ 一般置于 流量触发与压力触发；假触发 潮气量 （ 与通气频率 （ 一般按 6 8 控制通气压力 常用频率范围 12 20次 /分 吸呼时比 （ I/E） 依通气 、 氧合 、 气道压等情况而定 常用值为 1/2 若吸气时间 呼气时间 ， 称反比通气 注意参数之间的相互影响 常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病： 喘 低通气，慢频率，长呼气 限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置 换气功能障碍疾病： 以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和 触发灵敏度（ 压力控制水平（ P） 通气频率（ F） 吸呼比（ I/E 触发灵敏度（ 潮气量（ 通气频率（ F） 吸呼比（ I/E 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 要对其进行监测，并不断调节压力水平 基本同 限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿 （同步）间歇强制通气 （ S） 计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机 （同步）间歇强制通气 （ S） 潮气量（ 间歇通气频率（ F） 吸呼比（ I/E 触发灵敏度（ 潮气量（ 间歇通气频率（ F） 吸呼比（ I/E 每一次通气均为控制通气 呼气相时呼吸管路“ 关闭 ” 自主呼吸参与程度很少 “ 间歇 ” 给予控制通气 呼气相时呼吸管路“ 开放 ” 自主呼吸参与程度较多 (S)优势： 支持水平可调范围大（ 0 100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足 ：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 应用： 向撤机过渡 降低自主呼吸频率和呼吸功耗 (S) 呼吸频率过大 传统控制通气的不足 与自主呼吸不协调 吸气相不协调 呼气相不协调 不能根据病情变化自动调节通气支持水平 解决方案：设计思想与硬件技术进步 主呼吸： 主呼吸： 压力支持通气（ 比例辅助通气（ 适应性支持通气（ 压力调节容量控制通气（ 持续气道正压通气（ 双相气道正压通气（ 增加了肺气容积，改善了氧合 改善了肺泡通气 控制通气与自主呼吸 “ 并行不悖 ” 单一模式实现了从上机到撤机的过渡 与 自主呼吸状态有关 自主呼吸状态有关 en ti l o n m o d e P I P ( O) P m e a n ( O ） V E (L ) R ( O ） C (m l / O) V C V 33 4 11 3 6 . 8 1 . 8 3 5 23 39 18 V C V A u t o F l o w 19 6 9 3 7 . 5 2 . 7 28 18 52 30 P v a l u e 0 . 0 0 0 0 . 0 2 7 0 . 1 9 1 0 . 1 3 7 0 . 0 6 2 in in 优势 自主呼吸模式 人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定 不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由 吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率 气触发 病人 病人 病人 吸气流速 设置 设置 病人 潮气量 设置 设置 病人及呼吸机 呼气触发 设置 设置 病人 V V . . of of on x s) n of (L) ( (L/(J/L) (J/L) 0% 8 5 8 10 4 16 4 0% 8 6 8 9 3 14 3 0% 8 7 6 9 2 11 2* : 0% , 血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同 气管内吸引 支气管肺泡灌冼 ( 保护性 保护必毛刷 ( 肺不张 肺栓塞 肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 ( 胃内容物吸入 入院第 1天（ 入院后 12天 (激治素疗后第 10天（ 激素治疗前后对比 染性疾病 ! 1) 切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法 严格无菌操作 ， 加强气道管理 “ 待气管如血管 ” ！ 及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置 2) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征 选择性消化道脱污染 （ 尽量使用肠内营养 （ 3) 有创与无创性机械通气序贯治疗 “ 肺部感染控