1,流 产 Abortion 郑州大学第一附属医院妇产科 生殖医学中心 辛志敏,2,妊娠时限,28周,37周,42周,流产,早产,足月妊娠,过期妊娠,早期流产,晚期流产,早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠,12周,3,定 义,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产 国外：凡妊娠不足20周、胎儿体重不足500g而终止者，称为流产,4,分 类,早期流产： 12周 晚期流产：13 28周自然流产：占15%左右 人工流产,5,病 因,胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素,6,1 胚胎因素,胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括: 数目异常 结构异常 引起染色体异常的因素有两类 环境因素 遗传因素,7,流产时染色体异常的发生率,8,2 母体因素,全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常：黄体功能不足、甲低 创伤刺激：手术、外伤、精神创伤 不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等,9,3 免疫因素 组织相容性抗原、血型抗原、抗 磷脂抗体及抗精子抗体等 4 环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等） 物理因素（放射线、噪音及高温等）,10,早期流产 妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还 不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出 妊娠812周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固 妊娠产物往往不易完整分离排出。 晚期流产 妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出 胎儿、胎盘。,病 理,11,石 胎,由于底蜕膜反复出血，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。,12,临 床 表 现,停经 阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同，症状不一样。 早期流产先有阴道流血，再有腹痛 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,13,临 床 类 型,先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）,14,先 兆 流 产,症状：停经后出现少量阴道 流血常是暗红色或血性白带， 阵发性轻微下腹痛或腰背痛妇检：宫颈口未开，子宫大小 与停经周数相符，妊娠产物未 排出,15,难 免 流 产,症状：阴道流血量增多，阵 发性下腹痛加剧或出现阴道 流液妇检：宫口扩张，可见妊娠 物堵塞于宫颈口内，子宫大 小与停经周数相符或略小,16,不 全 流 产,症状：子宫出血持续不止 妇检：宫口扩张，宫颈口 持续性血液流出，部分胚 胎组织排出体外，部分组 织残留于宫腔内嵌于子宫 颈口,子宫小于停经周数,17,完 全 流 产,症状：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小,18,各种类型流产的鉴别诊断,19,三种特殊情况,稽留流产（missed abortion） 习惯性流产（habitual abortion） 流产感染（septic abortion）,20,稽 留 流 产,定义：胚胎或胎儿死亡， 滞留在宫腔内尚未自然排 出 早孕反应消失，子宫不见 增大，反而缩小,妊娠中 期，胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状态。,21,习 惯 性 流 产,定义：自然流产连续发生3次或以上者,通常发 生在同一个月份。,原因: 早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤,22,流 产 感 染,原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时 间长、有组织残留于宫腔内引起宫腔感染 查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛 妇检：可有恶臭分泌物，子宫及附件压痛，宫颈有举 痛，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触 及包块,23,先兆流产,习惯性流产,各种类型流产之间的关系,24,病史 停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出,诊断,25,妇科检查 宫颈口是否扩张 有无妊娠产物堵塞 子宫大小、与停经月份是否相符、有无压痛 双侧附件有无肿块、增厚及压痛,诊断,26,辅助检查 B超 妊娠试验:临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。 其他激素测定：HPL、 E2、孕酮明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。,诊断,27,鉴别诊断,结合病史、临床表现与辅助检查异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤,28,处理原则：保胎(胚胎存活)卧床休息，禁忌性生活 心理治疗，镇静剂 黄体功能不全:黄体酮或 甲状腺功能低下:小剂量甲状腺制剂,先兆流产治 疗,29,先兆流产治 疗,经治疗2周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重，B超示胚胎发育不良，-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。,30,难免流产治 疗,处理原则：尽早使胚胎，胎盘组织完全排出 出血量多或子宫较大:术前肌注缩宫素 休克:抗休克同时,清除宫腔内容物 仔细检查胚胎组织,防止残留,31,不全流产治 疗,处理原则：立即清除宫腔内残留组织 一经确诊立即清宫。伴有出血多，休克者，同时 输血输液，术后预防感染。,32,完全流产治 疗,完全流产： 不做特殊处理。但胚胎组织是否完全排出，必须正确判断。如经检查 排出组织已见到完整胎囊、蜕膜或胎儿胎盘，结合症 状及检查，必要时B超检查证实，可诊断为完全流产,33,术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周，清宫术轻柔操作，谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周，引产雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等,稽留流产治 疗,34,习惯性流产治 疗孕前全面检查,遗传因素 黄体功能不足给以黄体酮或HCG 宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术孕后孕14 16周行宫颈内口环扎术 免疫治疗：原因不明的习惯性流产,35,流产感染的治疗,处理原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物 阴道流血不多，控制感染后再刮宫 阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫 术后仔细检查刮出组织,并进行细菌培养和药敏试验,36,病案分析,37,患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现 少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1周后阴道流 血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排 出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。 查体：体温37,脉搏110次/分，血压80/50mmHg， 腹部无压痛，未触及包块。 妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性 出血，宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区 未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。,38,诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织,39,教学要求,了解流产的定义、原因 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理,40,谢谢,