BOF,Blowout /Blowin Fracture,历史,1844年，Mackenzie首先提出这个概念 1957年，Simth和Regan命名为爆裂性骨折 是指眶部挫伤所致的眶壁骨折，眶缘完整，软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯的眼眶外伤病症。 （合并眶缘骨折，则称为复合性骨折） 宋国祥：眼眶病学，P399.,机制,眶内流体压力学说：外力作用于眶前部软组织，致眶内压力突然增高，一部分被眶内软组织吸收，按液压传递原则，眶内压力导致眶壁最薄弱部位发生骨折。 眶底扣压力学说：眶缘受钝物冲击时，眶底骨质和骨膜向后移位、变形，发生眶底线状骨折和骨膜撕裂，同时将软组织嵌入。外力消失后，眶底骨质很快复位，而软组织复位相对缓慢，导致软组织嵌入骨折处或嵌入上颌窦、筛窦,症状和体征：下壁骨折,16岁以下下壁骨折（眶下沟处）多见。虽然内壁薄，但年龄小，眶内壁富有弹性，外力作用时易变形而不骨折。 复视及眼球运动障碍 眼球内陷、眼球突出、眼位低 眶下神经知觉丧失 眶内气肿、眼部损伤、鼻出血,症状和体征：内壁骨折,成人内壁弹性减弱，薄，平均0.2-0.4mm。眶下壁：0.5-1mm。 复视及眼球运动受限 眼球内陷 脑脊液漏 鼻出血,治疗之保守篇,早期，无眼外肌嵌顿，激素减轻水肿和炎症反应治疗，以减少将来可能出现的粘连。 止血剂和维生素的应用，减少组织出血，对挫伤引起的运动神经暂时麻痹的恢复有促进作用。还可以使用脱水剂。 用药同时，功能训练，向眼外肌运动受限方向转动，每日三次，每次100下。或缝合肌腱反复牵拉，有相当部分病例可以恢复。 如此治疗7-14天仍不恢复，可考虑手术。有的认为，水肿消退期为7天，7天之后仍复视，即可手术，再推迟，组织纤维化，并发症多。也有人报道，训练3-5周仍有恢复。,治疗之手术篇,手术指征：眼球凹陷、复视。一个是美容方面，一个是功能方面。 1.眼球运动明显障碍，复视范围较大； 2.眼球内陷明显，影响外观； 3.牵拉试验阳性，无恢复趋势； 4.CT证实有眼外肌嵌顿，以及较大的眶内容疝出。,术前准备之阅片,冠状位，对于分析四个壁骨折都有用处。但是对内壁骨折的立体概念显然不如水平位。水平位通过观察额窦和上颌窦也能分析上壁和下壁。 特别是冠状位片，不能满足于看到哪个壁骨折。虽然冠状位的立体感不好，但是可以通过对比双侧骨缘相对位置以及层面与眼球赤道部的相对位置来判断除了骨折深度外，是否还有骨折移位。,眶下缘骨折下移位和后移位。在一个双侧对称的正位片，左侧眶下缘出现在右侧的靠后的层面，说明左侧眶下缘比右侧的后移位了。正确而详细的分析骨折，有助于顺利而成功的手术。不要仅满足于会看哪个壁骨折，骨折靠内还是靠外，骨折大约多深。,这个层面说明了眶下壁的错位，内侧骨折片下移位和后移位，下方的眶内软组织嵌塞于下壁骨折缝隙中，其右侧的水平的骨折片还在正常位置。,术前检查之感觉异常,一定要查患者眶周皮肤感觉有无麻木，以及感觉麻木的范围。最好能准确定位出神经损伤在哪一支。 未必有治疗意义，但能显示一个人的分析能力和观察细微处的功力。 这是一个很好的习惯问题。对别的问题可能就有决定性的意义了。 再就是分析是挫伤损伤，还是骨折嵌顿。有无恢复可能。,解剖之眼眶大体,眼眶容积33ml；前部开口宽4cm、高3.5cm；最大径位于眶缘后1cm；两侧眶内壁距离2.5cm；自前泪嵴至视神经管眶口前端约4.5-5cm；眶外壁自眶缘至眶上裂距离4cm； 眶上切迹：眶上缘内1/3交界处。从泪前嵴到筛前孔24mm，筛前孔至筛后孔12mm，筛后孔至视神经孔前端6mm。眶下裂前端距眶底前缘约2cm。眶外结节位于外缘后5mm，是外直肌制止韧带、眼球悬韧带、睑外侧韧带和提上睑肌腱膜等组织的附着点。,解剖之神经系统,眶下裂有三叉神经上颌支、颧神经、蝶腭神经节的眶支及眼下静脉至翼丛的吻合支经过。 眶上裂在总腱环之上的有滑车神经、额神经、泪腺神经、眼上静脉及泪腺动脉返支，经总腱环之内或外直肌二头之间的自上向下依次为动眼神经上支、鼻睫神经、睫状神经交感根、动眼神经下支及外展神经。有时最下为眼下静脉。 运动神经自肌锥面，直肌前2/3与后1/3交点处进入肌腹。上斜肌起自视神经孔内上方的蝶骨体，沿眶内壁的上方向前，通过滑车，向后外反折，止于眼球赤道部外后方。滑车神经自眶骨面进入肌腹。下斜肌起自眶底的前内侧，恰在鼻泪管上口后外方，向后外行，在下直肌下方止于眼球后外部，动眼神经下支自下直肌外缘进入下斜肌。,解剖之血管系统,眼动脉起自颈内动脉，在视神经下方硬脑膜下间隙，通过视神经管，到达眶尖，穿出硬脑膜，向外、上、内绕过视神经，在其内上方前行。入眶后分出视网膜中央动脉、泪腺动脉、睫状后动脉、肌支、筛前筛后动脉和眶上动脉。 视网膜中央动脉沿视神经下方前行，距眼球8-10mm处进入视神经，分布于视网膜。 泪腺动脉起自眶尖，沿外直肌上缘向前，先分出回返支，经眶上裂至颅内，与脑膜中动脉吻合。主干进入泪腺，终末支穿过泪腺及眶隔，分布于上下睑外侧皮下组织。 睫状后动脉以2、3支主干起自眼动脉，平行于视神经前行，至眼球后极部分分为10-20支，围绕视神经穿过巩膜进入眼内。其中两支为睫状后长动脉，其余为睫状后短动脉。,手术之相关问题：原则,尽可能保持术野无血或很少出血状态下手术：止血、控制性低血压。 适当暴露和直视下操作：放大镜、助手、眼球牵拉要每5分钟左右放松一次。 尽可能安全无损伤性组织操作同时兼顾经非病理性组织平面进入：尽可能贴近肿瘤包膜，又要防止将肿瘤弄破。比如多形性腺瘤的囊内摘除。 适当的术后引流：有时术后缝合睑裂是必要的，术后加压过紧也是危险的。术后水肿一般在24-48小时后减轻。,术前准备,因眶壁骨折后眶内与副鼻窦沟通，术前半小时可给予左氧氟沙星0.2 ivdrip st以预防感染。,手术入路之睫毛下2mm皮肤入路：,A：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘皮肤层太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑。 B：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘眶隔易穿破，致脂肪脱出。 C：两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处切开肌肉达眶缘，切口呈梯状梯形分离，使轮匝肌深层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的位置及其与眼球的附着。,手术入路之外眦切开联合下穹隆结膜入路：,暴露眶底和眶下缘最常用的手术入路。 分眶隔前或眶隔后两种方式入路。 眶隔后入路更直接，易于操作。眶脂肪对术野干扰少，常联合外眦切开，扩大术野。 Blowin，术中要求患眼比健眼高1-2mm，给组织水肿的消退留余地。但眶压高，对视力有潜在威胁。所以适可而止。双眼对称或者稍微高一点点就可以了。,零星记忆,Medpor：厚2.30cm，40X52X2.3cm。塑形温度：82100。 Medpor填充下壁骨折，若仅仅填充在眼球赤道部，则会让眼球上漂，眼位高，起不到缩小眶腔，矫正眼球内陷的作用。 正常眶外缘已经接近眼球赤道部水平（查眼球突出度都是压住外眶缘开始查，眼轴24mm，眼球突出度12mm）。眼球内陷者，赤道部可能靠后，一般至少要将Medpor眶缘后5mm内。 下壁骨折术后易睑内翻，因切开骨膜后，术毕骨膜缝合，容易对不起来，如果眶下壁的骨膜和下睑下的组织缝合了，牵拉的作用，就可以导致下睑内翻，很不容易矫正。 耳脑胶展览medpor和骨壁尚可，对于medpor之间的粘连效果不好,