阴囊、睾丸疾病的超声诊断 Ultrasonic Diagnostics of Scrotum and Testis Diseases,昆明医学院第一临床学院 超声诊断教研室教师：倪秋杰,前 言,临床上对阴囊和睾丸疾病很少采用X线、CT和核素等具有放射性辐射的影像检查方法，况且这些影像检查阴囊、睾丸的图像分辨力和超声相比未达到理想效果。尽管磁共振成像有独到之处，当昂贵、操作不便。90年代以来，阴囊、睾丸超声检查技术迅速发展，在现代影像诊断方法中占据首选的地位,教学内容,一、阴囊、睾丸的解剖； 二、仪器与方法； 三、正常阴囊、睾丸声像图； 四、超声诊断在阴囊、睾丸疾病的适应症； （一）、鞘膜积液； （二） 、睾丸肿瘤； （三） 、睾丸及附睾囊肿； （四） 、睾丸炎； （五） 、附睾炎、附睾结核； （六） 、睾丸扭转； （七） 、阴囊、睾丸损伤； （八） 、隐睾； （九） 、精索静脉曲张 五、常见阴囊、睾丸疾病临床表现、声像图、鉴别诊断、临床意义；,一、阴囊、睾丸解剖,阴囊(Scrotum),阴囊为一袋状结构，是腹壁皮肤和浅筋膜的延续。阴囊中隔将阴囊分成左、右两部，分别容纳两侧睾丸、附睾和部分精索。阴囊主要功能是: 调节温度，保持睾丸处于恒温环境（35度左右）。 阴囊收缩时保温，松弛时降温，因此可以说，阴囊是睾丸的“恒温箱”。当阴囊出现毛病时，恒温环境受到破坏，则不利精子的生成和发育，影响精子的质量,(一)一般采用大于或等于7MHz线阵式探头，或1315MHz超宽频带探头或变频探头。355MHz探头只适用于较大的阴囊肿物。(二)检查前准备通常取仰卧位。暴露下腹部和外阴部。将阴茎朝上提至腹壁耻骨联合，用纸巾包裹阴茎将其适当拉紧使睾丸相对固定，阴囊表面需多加耦合剂，以保证皮肤和探头之间充分接触，轻放探头勿过度挤压，多切面检查。,(三)扫查方法和步骤1纵断扫 查显示睾丸、附睾头体尾部断面图，还应观察位于上方的部分精索。必要时采用“触诊辅助法”，以人手指适当固定睾丸，进行纵断面或冠状断面等多平面扫查。2横断扫查 双侧比较观察阴囊皮肤，睾丸和附睾形态、大小、内部回声，观察睾丸周围鞘膜腔内有无液体和其它的变化。,三、正常阴囊、睾丸声像图,1阴囊皮肤 呈较强回声，鞘膜壁层整齐光滑。阴囊皮肤和肉膜厚36mm不等，取决于室温变化，2睾丸 睾丸纵断面呈卵圆形，包膜(白膜和鞘膜脏层)整齐光滑；睾丸实质为均匀的中等水中点状回声。成人正常测值一般为4cmX3cmX2cm，可有一定的个体差异。,附睾头般为(12X7X6 ) mm ，体部较细，平均12mm，不超过4mm。,男性附件根据所在位置分为睾丸附件、附睾附件、睾丸旁体、和迷管四种类型，睾丸附件是副中肾管上端退化的残留物，相当于女性输卵管漏斗部，位于睾丸上极。,睾丸旁体又叫旁睾，是一些独立或群集的囊状小管而成，也是中肾小管退化的残留物，相当于女性卵巢旁体。,附睾附件是中肾小管退化的残留物，位于附睾头部。,迷管根据其连接的位置不同分为上迷管和下迷管，管的一端为盲端，另一端则与睾丸网或附睾管相连通。位于附睾头部前上方，与睾丸网相连通为上迷管；与附睾尾部的附睾管相连通为下迷管，迷管是胚胎期中肾小管退化的残留物。,四、超声诊断在睾丸疾病的适应症,（一）、鞘膜积液； （二） 、睾丸肿瘤； （三） 、睾丸及附睾囊肿； （四） 、睾丸炎； （五） 、附睾炎、附睾结核； （六） 、睾丸扭转； （七） 、阴囊、睾丸损伤； （八） 、隐睾； （九） 、精索静脉曲张,五、常见阴囊、睾丸疾病 临床表现、声像图、鉴别诊断、临床意义；,临床上阴囊超声送检的原因很多，大致可归为以下几种情形： (1)阴囊肿大原因不明，经触诊等方法鉴别有困难者(如鞘膜积液和疝)；(2)睾丸、附睾肿物，包括囊肿、肿瘤、慢性炎症或结核的诊断和鉴别；(3)精索静脉曲张或男性不育：(4)阴囊、睾丸外伤；(5)睾丸扭转；(6)急性附睾、睾丸炎及其与睾丸扭转的鉴别；(7)隐睾。此外，尚有由于销骨上淋巴结、纵隔和腹膜后转移性肿物的患者原发灶未明需除外睾丸肿瘤者。,（一）、鞘膜积液 Vaginal Tunica Hydrocele,1、临床表现：本病系由于鞘膜腔内异常液体积聚所致，可单侧性肿大，亦可为双侧性。除阴囊肿外，常无疼痛等其他症。鞘膜积液的类型有：(1)睾丸鞘膜积液；(2)精索鞘膜积液；(3)睾丸精索鞘膜积液；(4)交通性鞘膜积液(先天性)。其中，以睾丸鞘膜积液最为常见。尽管本病依靠触诊和透照试验可以作出诊断，但临床上与疝鉴别有困难者并非少见。鞘膜积液通常是浆液性的，也称单纯性的鞘膜积液。鞘膜积液也可以继发于外伤(占2550)、炎症、睾丸扭转和睾丸肿瘤。,类 型,1、睾丸鞘膜积液；积液在睾丸鞘膜腔内。 2、精索鞘膜腔积液：精索鞘膜突部分局限性积液，两端关闭，不与腹腔及睾丸鞘膜腔相通。 3、精索睾丸鞘膜腔积液：精索鞘膜突积液并与睾丸鞘膜腔相通，而上端不与腹腔相通。 4、交通性鞘膜腔积液：鞘膜突在出生后未闭，鞘膜内液体可流入腹腔者。,2、声像图,睾丸鞘膜积液(1)阴囊肿大，睾丸周围被无回声区包绕，无回声区的大小取决于鞘膜积液量。(2)睾丸、附睾贴附于阴囊的后外侧壁，出现液三面包绕现象，称之“三面环水一面岸”。(3)单纯性鞘膜积液时，睾丸和附睾的形态、大小、内部回声无异常。然而，继发于炎症、外伤、肿瘤者例。(4)继发性鞘膜积液在无回声区常见浮动的点状、细线样或多数分隔状不规则回声。这在鞘膜血肿和继发感染、积脓时尤为多见。,2精索鞘膜积液 亦称精索囊肿，为鞘状突在发育阶段未完全闭合，其精索段积液所致。病变多呈梭形或圆柱形无回声肿物，包膜完整清晰， 与腹腔无通连关系。位置可高可低；或与睾丸相邻，触似上下两个睾丸；或位于腹股沟管中。根据以上声像图表现，易于作出诊断。,鉴别诊断,临床上常见的鞘膜积液通常是睾丸鞘膜积液，根据典型的超声所见易于诊断。掌握鞘膜积液的四种类型，对于识别其他的少见类型很有帮助。1鞘膜积液应与腹股沟而鉴别。腹股沟疝囊内容物可为蠕动的小肠，网膜或(和)液体。根据以上特点容易和鞘膜积液鉴别。2根据声像图表现，可以初步判断鞘膜积液的性质为单纯性的(无回声)或继发性的(回声显著增多，伴有分隔回声等)。至于继发性积液的原因，需由临床医师结合病史和其他检查而定。,临床意义,实时超声是鞘膜积液诊断和鉴别诊断最简便而且有效的影像技术方法，远较CT、MRI等其他检查优越，准确性高达95100。,（二）、睾丸肿瘤 （Testicular Tumor）,睾丸肿瘤有原发性和转移性之分。后者极为少见，偶见于白血病、淋巴瘤，其他尚有黑色素瘤、前列腺癌、肺癌、结肠癌等晚期肿瘤患者。原发性睾丸肿瘤恶性多，青年人居多，生殖细胞肿瘤多，占90一95。生殖细胞肿瘤中又以精原细胞瘤较多，占4045；非精原细胞瘤中有胚胎癌(1020) 。转移主要通过淋巴系统到达肾门(左侧)、主动脉旁淋巴结和下腔静脉旁淋巴结(右侧)、腹膜后淋巴结(而不是首先在腹股沟淋巴结)；少部分可通过血行转移。,1、临床表现,睾丸肿瘤的临床症状多不明显。少部分患者有轻微疼痛或坠胀感。患者常因发现睾丸肿大或触及肿块而就诊。单侧性居大多数。 体检时，可发现睾丸质地坚实如石块状，失去其固有弹性，表面可出现结节。托起睾丸有沉重感，为其重要特点。,化验检查,（1） 一般化验：在病变晚期，可出现贫血，血沉增快，肝功能异常，黄疸指数增高，肾功能损害等。 （2） 睾丸肿瘤标记：甲胎蛋白（AFP）和戎毛膜促性腺激素(HCG)。90%病人有一种或两种标记增高。 （3） 尿的促性腺激素和尿液胶乳实验，如为阳性，则对诊断有决定性意义。 （4） 放射性同位素磷（32P）检查：睾丸肿瘤磷含量超过健侧25%左右。 （5） 妊娠实验：能确立诊断，估计预后，指导治疗。,2、声像图,睾丸形态和大小异常 小肿瘤可无明显的形态和大小改变(仅局部回声异常)。较大的精原细胞癌、淋巴瘤和白血病性浸润，常使患侧睾丸弥漫性肿大，胚胎癌可能由于生长较快或肿瘤靠近睾丸一侧，在睾丸肿大的同时常伴有局部的隆起和不规则。,睾丸内部回声异常回声异常有局限性和弥漫性两类。(1)均匀性低回声性病变 多见于精原细胞瘤等，淋巴瘤的内部回声常很低。,32岁 精源细胞瘤,睾丸淋巴瘤,55岁 胚胎癌,胚胎癌内部回声不均、回声增粗、钙化或呈囊实性混合回声,彩色多普勒血流表现： CDFI显示肿瘤内局部血流信号增加或显著增加。当肿瘤较大侵犯睾丸实质时，可见睾丸内血管分布紊乱，与健侧显然不同。,鉴别诊断,根据睾丸肿瘤的声像图表现和彩色多普勒血流变化对于典型的肿瘤一般容易作出诊断。但是声像图表现是非特异性的，睾丸外伤、限局性炎症、睾丸结核等也可出现类似肿瘤的改变，故结合临床病史作诊断是重要的。 超声引导下细针组织学、细胞学活检。 由于睾丸结核常同时有附睾结核并存，超声用于鉴别睾丸内或睾丸外(附睾)病变极有帮助。,临床意义,超声诊断有助于发现睾丸小肿瘤（23mm） ，包括已有肾门或腹膜后转移的睾丸局部隐匿性癌。采用彩色多普勒超声能够提高睾丸肿瘤的超声检出率或敏感性。此外，超声还用于检查睾丸肿瘤患者有无腹膜后、肾门淋巴结转移，从而协助本病的临床分期。开展超声引导细针抽吸活检，对于临床诊断睾丸肿瘤有困难的病例具有重要的鉴别诊断价值。,（三） 、睾丸及附睾囊肿；,1、临床表现,睾丸囊肿主要有白膜囊肿和睾丸内囊肿两种。一般为单纯性囊肿，均属良性，通常无症状。 附睾囊肿 相当多见，常发生于附睾头部，多数小于4mm，而且无症状。 精液囊肿 青壮年较多见，常发生于附睾头部，可达12cm。囊液呈乳白色，内含精子。一般无症状或症状轻微，偶尔被触摸或触诊时发现。,声像图,白膜囊肿位置表浅，相当于睾丸的包膜上面，呈小圆形或卵圆形无回声，25mm，边界清晰，常有局部隆起，可以单发或多发。,睾丸内囊肿 位于睾丸实质内，通常呈圆形无回声，直径218mm不等，边界清晰、整齐、光滑。,回声均匀的表皮样囊肿,呈螺纹样的表皮样囊肿,“蛋壳样”钙化的表皮样囊肿,附睾囊肿,附睾头部出现圆形或近圆形小无回声，通常12个。壁薄而光滑；精液囊肿可出现低水平回声，或少许沉淀样回声位于囊肿底部形成分层征象，大小1-2cm，囊肿后方回声增强。,临床意义,超声易于诊断睾丸囊肿，并可协助临床与睾丸实性肿瘤进行鉴别。 超声对于附睾囊肿和精液囊肿容易作出诊断，并且无需其他影像检查。通常由于很少症状，患者无需积极处理。少数囊肿较大者手术治疗效果良好。是否有必要采用超声引导细针抽吸鉴别囊液性质和进行囊肿硬化治疗，尚无统一的看法。,。,（四） 、睾丸炎 Testitis,睾丸炎有病毒性腮腺炎引起的睾丸炎、细菌引起的化脓性睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等。其中化脓性睾丸炎比较常见，致病菌主要为葡萄球菌、肠球菌和大肠杆菌。感染途径有血行、淋巴或直接由附睾炎症蔓延而来，后者称附睾睾丸炎。 睾丸炎在早期诊断和治疗后一般容易行到控制。睾丸脓肿可以破入鞘膜腔，引起鞘膜积脓。,临床表现,患侧睾丸疼痛、肿胀。检查可见阴囊皮肤发红、肿胀，伴有热感和触疼。 睾丸肿大，压痛明显。合并睾丸脓肿者，可有波动感。周身表现有畏寒、发热及白细胞增多等。继发于附睾炎和腮腺炎者，伴有附睾肿大、压痛和腮腺肿大等表现。,声像图,睾丸普遍性肿大，表面整齐光滑。睾丸实质回声均匀减低或中等回声；化脓性睾丸炎可有局部不规则低回声区。可伴有继发性鞘膜积液，表现为睾丸周围新月形无回声区，鞘膜积脓征象时为絮状回声。彩色多普勒血流成像显示睾丸膜和实质内极其丰富而且分布规则的血流信号，彩色血流信号在化脓性睾丸炎的坏死灶和脓肿区内减少。,鉴别诊断,1、睾丸扭转 ： 本病可引起急性阴囊痛，少数患者尚可出现低热和白细胞增多。因此，临床上有时 很难鉴别。超声检查尤其是彩色多普勒能够为临床提供可靠的诊断和鉴别诊断依据。睾丸炎患者因睾丸内血管扩张，呈现丰富的血流信号；睾丸扭转患者睾丸内无血流信号或极少血流信号。值得注意鉴别：间歇性扭转患者可睾丸扭转后自发复位，睾丸组织因缺血后充血而引起血流信号增加，酷似睾丸炎，但是，此期疼痛骤然缓解，有助于本病的识别。,