,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南,宜昌市妇幼保健院 冯冰霜,引产的定义,引产：是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。,妇产科分会产科学组 2008年发表了妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案） 2014年发表了妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南,引产的目的,目的：预防过期妊娠，使胎儿脱离不良宫内环境，或解除/缓解母亲严重并发症。,晚期妊娠引产的指征,延期妊娠和过期妊娠 妊娠高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37 周，重度子痫前期妊娠满34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。 母亲严重合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠并能够耐受分娩者 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2小时未临产者，估计胎儿已成熟 胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。,晚期妊娠引产的绝对禁忌症,孕妇有严重合并症或并发症：不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。 子宫手术史：主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等 完全性及部分性前置胎盘和前置血管 明显头盆不称，不能经阴道分娩者。 胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。,晚期妊娠引产的绝对禁忌症,6.子宫颈癌 7.某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。 8.未经治疗的HIV感染者。 9.对引产药物过敏者。 10.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。 11.严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。 12.脐带先露或脐带隐性脱垂。,晚期妊娠引产的相对禁忌症,臀位（符合阴道分娩条件者）。 羊水过多。 双胎或多胎妊娠。 经产妇分娩次数5次者。,引产前准备,仔细核对引产的指征、预产期，防止人为的早产和不必要的引产 判断胎儿成熟度：尽可能先促胎肺成熟 检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小，排除阴道分娩禁忌征 了解胎儿情况，引产前应常规NST和超声评估并发症情况：充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。 评估宫颈成熟度，决定引产方式，熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。,引产成功的条件,主要条件 宫颈成熟度 公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。 次要条件 子宫的基础状况 催产素敏感程度 产次,宫颈Bishop评分,宫颈成熟度与引产成功率,Bishop评分6分时，应在引产前促宫颈成熟,促宫颈成熟的方法,药物方法前列腺素制剂 地诺前列酮栓 米索前列醇片 机械/手术方法 剥膜引产： 机械性扩张器：水囊、海藻棒，Foleys 尿管 破膜引产 缺点：感染、破水、出血等,安全性,有效性,好的促宫颈成熟剂应在 安全性和有效性上取得平衡,一、PGE2栓与促宫颈成熟,PGE2栓含有10 mg地诺前列酮，以0.3 mg/h的速度缓慢释放，需低温保存。使用PGE2促宫颈成熟 可以控制药物释放，在出现宫缩过频时能方便取出 提高孕妇满意度 降低催产素使用率和羊水粪染发生率 对新生儿结局没有影响,PGE2在宫颈成熟中的作用,通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫颈；使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,PGE2栓与促宫颈成熟,放置方法 出现以下情况时应及时取出： 1.出现规律宫缩（每3 分钟1次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop评分6分 2.自然破膜或行人工破膜术。 3.子宫收缩过频（每10分钟5次及以上的宫缩） 4.置药24 h 5. 有胎儿出现不良状况: 胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为类或类 6.出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多。取出至少30 min后方可静脉点滴缩宫素,PGE2栓使用禁忌症,包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等； 有急产史或有3 次以上足月产的经产妇； 瘢痕子宫妊娠；有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史； 已临产；Bishop 评分6分；正在使用缩宫素； 急性盆腔炎； 前置胎盘或不明原因阴道流血； 胎先露异常； 可疑胎儿窘迫； 对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。,二、PGE1与促宫颈成熟,PGE1用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法 。 PGE1优点 价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。 禁忌证与取出指征：与可控释地诺前列酮栓相同,PGE1与促宫颈成熟,使用PGE1注意事项 每次阴道放药剂量为25 g，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度。每日总量不超过50 g，以免药物吸收过多。 如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用。 使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。,三、机械性促宫颈成熟,需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用 主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。 优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低。 缺点：有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。,常规引产方法,缩宫素静脉滴注人工破膜术,催产素点滴常规,Rings 500mL催产素2.5U 每分钟8滴开始，每20分钟增加8gtt/min（等差法），最快40滴/分 若宫缩不满意可增加催产素浓度，不超过1% 有效宫缩的判定标准为10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续3060 s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张,催产素点滴常规,缩宫素的副反应主要与剂量相关 最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常。 宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。 小剂量给药和低频率加量可减少伴胎心率改变的宫缩过频的发生,催产素注意事项,要有专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度 警惕过敏反应 禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻黏膜用药 输液量不宜过大，以防止发生水中毒 宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂 引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用23 d，仍无明显进展，应改用其他引产方法。,人工破膜术,用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。 应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇 单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。,人工破膜术,人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。 人工破膜术前要排除阴道感染。 应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。 人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。,足月胎膜早破的引产,较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。 建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破2 h以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。,特殊情况下的引产,母体存在瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、孕中期要求终止妊娠、胎死宫内及严重胎儿畸形者,方法一、利凡诺引产术,适用于妊娠1427 周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，注射药物120 h尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。,利凡诺引产术,禁忌证：有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5 以上者。子宫壁手术瘢痕、宫颈陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。,方法二、Foley导管和水囊引产,经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同 宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇,特殊情况的引产,剖宫产术史：可以选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟引产。 轻度胎盘早剥：在严密监测下可尝试阴道分娩。经产妇一般情况较好，出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行人工破膜术,使羊水缓慢流出，逐渐减低子宫压力，防止胎盘继续剥离,并可促进子宫收缩,必要时配合静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中密切观察孕妇的血压、脉搏、宫底高度、宫缩及胎心率等的变化，有条件者可应用胎儿电子监测仪进行监护，能早期发现宫缩及胎心率的异常情况。,不同孕周特殊情况的引产,孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，可以予（200400）g/（612）h剂量的米索前列醇引产，并不增加并发症的发生率，但尚需进一步研究来评价其疗效、安全性、最佳给药途径及剂量。有剖宫产术史或子宫大手术史的孕周28 周的孕妇，使用米索前列醇等前列腺素制剂可能增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用,引产中的注意事项,1. 引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价 2. 可疑巨大儿不应作为独立的引产指征 3. 所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周 4. 根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。 5. 不能随意更改和追加药物剂量。 6. 操作应准确无误。 7. 密切观察产程，并仔细纪录。 8. 一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。,引产中的注意事项,9. 若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理： （1）立即停止使用催引产药物； （2）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）； （3）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等； （4）立即行阴道检查，了解产程进展。可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。,谢谢！,