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1项痹病(神经根型颈推病)诊疗方案由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出,刺激或压迫相应水 平的神经根,并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现,其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主,被称为神经根型颈椎病。相当于中医“项痹 病”范围。一、诊断 参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。 1. 具有根性分布的症状麻木、疼痛)和体征。 2. 椎间孔挤压试验或和臂丛神经牵拉试验阳性。 3. 影像学所见与临床表现基本相符合。 二中医治疗 (一)辨证论治 1. 风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。 治法:袪风散寒,祛湿通络。推荐方药:羌活胜湿汤加减。羌活,独活,藁本,防风,炙甘草,川芎,蔓荆子等。 加减:风偏盛者加用白芷、荆芥等,寒偏盛者加用细辛、附子,生姜等。中成药:天麻丸、疏风定痛丸。 2. 血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。治法:行气活血,通络止痛。 推荐方药:桃红四物汤加减。熟地黄,当归,白芍,川芎,桃仁,红花等。 加减:痛甚者加用延胡、灵脂、没药等,麻木明显者加用地龙、蜈蚣、全蝎等。 中成药:大活络丹、小活络丹 3. 痰湿阻络证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。 治法:祛湿化痰,通络止痛。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减。白术,天麻,茯苓,橘红,白术,甘草等。 加减:痰偏盛者加用贝母、南星等,湿偏盛者加用羌活,秦艽、木瓜等。 中成药:天麻素片 4. 肝肾不足证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红同赤。舌红少苔,脉弦。治法:补益肝肾,通络止痛。 推荐方药:肾气丸加减。熟地黄,怀山药,山茱萸,丹皮,茯苓,泽泻,桂枝,附子(先煎等。 加减:肝阴血亏虚明显者加用白芍,当归,首乌等,肾精不足明显者加用黄精,肉丛蓉,鹿茸 等。中成药:壮骨关节丸、抗骨增生丸、仙灵骨葆胶囊 5气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。 治法:益气温经,和血通痹。推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪,芍药,桂枝,生姜,大枣等。 加减:气虚明显者加用党参、白术等,血虚明显者当归、麦冬、五味子等。中成药:八珍冲剂 对各证型项痹病可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。 (二)、颈椎牵引 通常用枕颌带牵引法,坐位或仰卧位,牵引姿势以头部略向前倾为宜。根据病变部位确定牵引 角度,牵引时间约20分钟。牵引重量可从kg 开始,按患者适应情况逐渐增加至kg。对上段颈椎一 2(颈 1- 颈 3)采用垂直牵引,持续20 分钟。对中下段颈椎(颈4- 颈 7)采用前屈位牵引,持续0 分钟。 1 天 1 次, 10 次为 1 疗程。禁忌:身体虚弱无法耐受牵引者;颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。 (三)推拿疗法1. 松解类手法 (1) 基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩市法等,可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉,时间可持续3? 5 分钟。 (2)通调督脉法:患者俯卧位,医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳 穴、命门穴,每穴0.5 ? 1 分钟,点揉第1 胸椎至第12 胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴,反复三遍, 力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 (3) 间歇拔伸法:患者仰卧位,一手托住颈枕部,一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续 2? 3分 钟,可反复3? 5 次。 (4 )牵引揉捻法:患者坐位,医者站在患者身后,双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下 颌。双前臂压住患者双肩,双手腕立起,牵引颈椎,保持牵引力,环转摇晃头部 3? 5 次,然后保持牵引力,作头部前屈后伸运动各1次,最后医者左手改为托住下颌部,同时用肩及枕部顶在患者 右侧颞枕部以固定头部,保持牵引力,用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处,右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻,同时将患者头部缓缓向左侧旋转,以颈部的 基本手法结束治疗。(5)拔伸推按法:(以右侧为例患者坐位,医者站在患者右前方,右手扶住患者头部,左手 握住患者右手2? 5指,肘后部顶住患者肘窝部,令患者屈肘,然后医者右手推按患者头部,左手同时向相反方向用力。 2整复类手法 (1 )旋提手法:嘱患者颈部自然放松,主动将头部水平旋转至极限角度,并做最大限度屈曲, 达到有固定感。医生以肘部托住患者下颂,轻轻向上牵引3? 5 秒钟后,用短力快速向上提拉,常可 听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机,用力要快而稳。 (2 )定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位,医生站于患者后方,以左手拇指指腹推顶在 患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松,低头屈颈 15-30 度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力 时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常 可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下亦有轻微的位移感。(3)旋转法:上颈段病变,要求患者将头颈曲屈15 度;中段病变,将颈椎置于中立位;下段 病变,将颈椎屈曲30? 45 度。在此位置向上牵引30 秒。嘱患者头部向一侧旋转,旋转至极限角度( 约 80 度,达到有固定感,同时迅速准确的作同向用力旋转,操作成功可以听到弹响声。注意用 力要轻重适当,避免因过猛过重而加重原有的损伤。 (4 )其他颈椎微调手法。(四)中药等外治疗法 中药外用治疗项痹病,通过药物适当的配伍,具有明显的促进血液循环, 改善软骨细胞和组织的血液供应 , 从而减少局部无菌性炎症反应, 解除病变部位的肌肉痉挛, 减轻炎性物质对神经根和周 围组织的刺激 , 缓解和消除临床症状, 收到满意疗效。常见的方法有以下几种:1. 膏药贴敷:中药膏药贴敷是中医治疗项痹病的最为常见、也是非常有效的方法之一,且种 类繁多,可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏( 骨质增生一贴灵) 、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络,祛除风寒湿,消肿止痛, 能够有效缓解关 节轻中度疼痛 , 且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。我科采用自制制剂“骨刺肿痛散”外 敷患处取得了良好效果,方药组成(单位:份) :生川草乌各、生南星、生半夏、生栀子、 生木瓜、威灵仙、红花、片姜黄、甘松、朱砂、冰片、肉桂、细辛1 、白芷 10g、丁香、花椒、枯矾。一 32. 中药热敷治疗:是用加热的中药液敷于患处,以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷 液加热至6070,把纱布充分浸润后,敷于颈项部,可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外(如场效应治疗仪),以保持其热度,还能起到双重治疗的效果。一般3060min/ 次, 1 次 /d 。 3. 直流电中药离子导入法:利用直流电场的作用,使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体,达到治疗疾病的目的,称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高,作用 持续时间长,且导入的是药物的有效成分,同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中,采用直流电中药离子导入疗法,辅助治疗骨关节炎,收到很好的疗效。 4其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法 等。 (五)针灸拔罐疗法 1针刺法:局部取穴为主,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、 火针、铍针等特色针刺疗法。 2灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。 3拔罐:取风池、风府、大椎、肩外俞、肩髃、肩井、肩宗、肩髎、臂臑、曲池、合谷等,多配合针刺或推拿治疗。 (六) . 练功疗法采用动静结合的原则,在颈椎病的急性发作期应以静为主,动为辅,可用颈托或石膏围领固 定;在缓解期以动为主,作颈前屈,后仰,左右旋转及左右侧屈等活动各35 次;康复期行飞燕式、五点支撑、三点支撑等练功运动。 (七)根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。(八)心理疏导疗法:颈椎病患者多数有不同程度的心理障碍。因此,心理疏导在颈椎病的治 疗中十分适用。应根据患者的心理素质施以调畅情志的各种疗法,以改善或调整患者的精神情感状 态,促使心身趋于康复。此疗法可让家属配合进行。 (九 ) 其他疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍,经过系统保守治疗无效者, 要根据病理变化选取射频消融、热凝,髓核摘除,植骨融合内固定,椎管成形及人工椎间盘置换 术。 三、中医治疗效果: (一)中医治疗效果主要体现在: 1. 迅速缓解疼痛与眩晕症状 我们在门诊及病房观察到,约 30% 的病人经1 次单纯的推拿治疗后疼痛与眩晕症状即可马上缓解,患者常诉“颈项背部顿感轻松”、“头脑一下子清醒多了”,3-5 次治疗后症状可基本消失; 约 50% 的病人经 3-5 次中医综合治疗后疼痛与眩晕症状可明显减轻进入缓解期; 约 10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛、抗眩晕药物。 2. 改善颈椎的活动功能 手法矫正颈椎后关节错位,配合穴位注射、刮痧等消除颈项背部的条索、结节等阳性反应点,消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感,经3-5 次治疗即可明显改善颈椎的活动功能。 3. 消除耳鸣、耳痛、视物模糊、眼眶胀痛、心悸或改善失眠等症状患者常因以上症状就诊于内科、五官科,部分患者或经检查无明显器质性问题未予治疗、或者 经药物治疗效果不显,考虑颈( 脊) 源性相关者,推拿治疗可获良效,一般1-2 次明显改善,一个疗程( 10 次)左右可基本消除。 4. 加强颈椎功能,减少复发在康复期手法可消除颈项背肌疲劳,巩固疗效,配合患者颈椎主动功能锻炼为主,加强颈椎周 围肌肉力量,以通督强脊,“正气存内,邪不可干”,达到瘥后防复,据临床随访,能坚持功能锻 练者,较少复发。 5. 改善患者生活自理能力,减轻焦虑、抑郁等精神情志症状,提高生活质量一 4颈椎病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力,患病日久还可 出现焦虑、抑郁等精神情志症状,随着颈椎病各种临床症状的改善,大部分患者(80% 以上)可以恢复工作能力,生活质量明显改善。 (二)疗效评价标准临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0? 1 分,疗效指数 90% 。显效 : 治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和丁作,疗效指数 70% , 90% 。 有效 : 治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效 指数 30% , 70% 。 无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数30% 。 *本疗效指数(治疗前积分一治疗后积分)/ 治疗前积分 100% 疗效评价方法 (三)颈椎病疗效评分表总分 46 分一 5临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0 分: 4 分:无疼痛 2 分:中度疼痛 6 分:轻度疼痛 重度疼痛肩背疼痛0 分: 4 分:无疼痛 2 分: 中度疼痛 6 分:轻度疼痛 重度疼痛上肢疼痛0 分: 4 分:无疼痛 2 分:中度疼痛 6 分:轻度疼痛 重度疼痛上肢麻木0 分: 4 分:6 分:无麻木 2 分:麻木间断,多在睡 眠感觉麻木,持续不 减,偶有麻木,很快缓解 或晨起出现,能缓解,不缓解颈肩压痛0 分: 4 分:无压痛 2分:压痛轻,用力按压才感疼痛 压痛明显,稍有按压即感痛甚颈部活动0 分: 2 分: 4 分:正常 偶有颈部僵硬,仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 颈部僵硬,屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者推间孔挤压试验0 分:2 分: 4 分:正常神经根节段放射性分布的疼
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