常见疾病护理诊断及护理措施,内容简介,常见护理诊断总汇 常见症状相关护理诊断 常见疾病护理措施,常见护理诊断总汇,一、交换 1.营养失调高于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变 10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险,二、沟通1. 语言沟通障碍三、关系1.社交障碍2.社交孤立3.角色紊乱,四、运动1. 躯体移动障碍2.活动无耐力3. 疲乏4.有活动无耐力的危险5.睡眠形态紊乱6.入厕自理缺陷7.吞咽障碍,五、感知 1. 知觉/感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉） 2. 单侧感觉丧失 六、认知 1. 知识缺乏（特定的） 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍,七、感觉1. 疼痛2. 预感性悲哀3. 功能障碍性悲哀4. 焦虑5. 恐惧,常见症状相关护理诊断,一、呼吸系统：1.发热：体温过高有活动无耐力的危险营养失调低于机体需要量知识缺乏（特定的）,2.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道无效睡眠形态紊乱疼痛3.咯血：清理呼吸道无效有误吸的危险焦虑,4.胸痛：气体交换受损清理呼吸道无效疼痛知识缺乏 5.发绀：气体交换受损活动无耐力知识缺乏,6.肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力睡眠形态紊乱焦虑知识缺乏,二、循环系统：1.心悸：心输出量减少疲乏有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险,常见疾病护理措施,一、冠心病、心绞痛：心输出量减少：与心血管管路狭窄有关措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳 液体平衡2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征3.限制活动，减少耗氧量4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力,+潜在并发症 血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤3.避免剧烈运动，每日室内散步30min4.增加营养，饮食给予优质蛋白5.定期做血管超声检查,预感性悲哀：与疾病发展有关 措施：1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式进行沟通的能力3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保证，也不要令患者失望5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心6.鼓励患者进行自我护理7.提供舒适环境，减少刺激,二、糖尿病,营养失调：高于机体需要量，与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 措施：1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分配情况3.嘱其严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食。可吃碳水化合物含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热量不变的情况下，保持饮食平衡4.严格限制各种甜食。5.忌吃油炸、油煎食物6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳，饭后半小时运动坚持一小时。,有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、微循环障碍等因素有关 措施：1.皮肤护理（保持清洁，衣服宽松）2.泌尿道的护理（小便后清洁会阴部，因尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗）3.足部护理（清洁、合适的鞋袜、预防外伤、促进循环，按摩足部）,潜在并发症：酮症酸中毒 与血糖高，漏服降糖药及饮食过量等因素有关 措施：1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量，以便发现病情变化3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮4.建立两条静脉通道，执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。,4.、（高龄卧床患者）慢性阻塞性肺气肿 清理呼吸道低效：与呼吸肌功能减退有关 措施：1.评估患者清理呼吸道的能力2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上，由外向内3.化痰药雾化吸入治疗4.保持室温22，湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠5.自理能力缺陷：与高龄、常年卧床有关 措施：1.评估患者缺陷程度2.妥善固定各置管3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处5.鼓励患者尽可能举手，抬腿 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况2.保持床单位整洁、干燥、平整3.协作患者轴位翻身，1/2h4.出现风险较大的部位使用减压敷贴,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况2.保持床单位整洁、干燥、平整3.协作患者轴位翻身，1/2h4.出现风险较大的部位使用减压敷贴口腔黏膜完整性受损 措施：1.评估口腔黏膜完整性，避免食用对口腔黏膜有刺激的食物，避免食用带刺、带小骨头的食物2.进食后漱口，勿用牙签剔牙，防止诱发出血3.每日观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变立即采取措施4.必要时遵医嘱用1:5000呋喃西林液与1:10000制霉菌素液交替漱口。,