贫血总论 授课教师 血液科 许莹,贫血只是一个现象而非一个独立的疾病诊断* 贫血是世界上最常见的症状之一* 贫血可以是原发于造血器官疾病* 也可以是某些系统性疾病的表现,贫血疾病的范围：是指先天或后天因素导致红细胞数 量、形态、性能、细胞组成成分，包括 细胞膜、血红蛋白、酶等等出现了各种 异常变化导致红细胞数量减少到一定程 度而发生了贫血的一大类疾病,贫血原因多种多样,发生机制错宗复杂 例：血液病系统-营养性贫血(原料缺乏)-白血病(骨髓受侵)-再障(造血衰竭)肾脏病系统-慢性肾功能衰竭(EPO)免疫病系统 感染病系统 慢病性贫血(铁利用障碍)肿瘤性贫血消化病系统-消化道出血(铁缺乏),一、贫血定义：外周血中单位容积内：血红蛋白浓度 Hb红细胞计数 RBC红细胞压积 HCT 低于相同年龄、性别、地区的正常标准,Hb测定值：* 一般指在海平面地区* 正常血液容量时 成年男性 Hb120g/LRBC计数 4.51012/L HCT0.40(L/L) 成年女性 Hb110g/LRBC计数 4.01012/L HCT90g/L至参考值下限,二、红细胞与疾病 1、造血细胞起源与造血部位： 人类红细胞生成是始于40天胚胎初期， 由中胚卵黄囊开始，在经过胎儿肝脾造 血期之后，逐渐移行至骨髓后建立了永 久性的骨髓造血。出生后肝脾停止造血， 四肢长骨逐渐停止。 * 疾病：再生障碍性贫血(AA)骨髓纤维化(MF),2、红细胞膜：为生物半透膜，红细胞膜的化学成分 决定红细胞的理化、生物学性质。在膜的 通透性增强与膜骨架结构异常使细胞分化、 运动及信息传递改变，导致红细胞自身可 塑性降低。 * 疾病：遗传性球形红细胞增多症(HS)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH),3、血红蛋白量与质：是红细胞内的主要成分，占红细胞体积 的3035%，Hb是由链组成，经过4 级结构形成球形体。是红细胞中的运输 蛋白。其主要功能是吸收肺部大量的氧输 送到身体的各组织。 * 疾病：肽链质变化-血红蛋白病肽链量变化-海洋性贫血(地中海贫血),4、红细胞内酶： 丙酮酸激酶：参与糖无氧酵解途径代谢 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶：参与已糖-磷酸旁路糖代谢 * 疾病：丙酮酸激酶缺乏症G-6-PD缺乏症,5、红细胞合成原料： 三大基本原料：糖、脂、蛋白质 微量元素：铁、铜、钴、叶酸、泛酸、维生素B12、C、B6、B1、E、核黄素等等 * 疾病：缺铁性贫血(IDA)巨幼细胞性贫血(MA),6、微环境：造血细胞的增殖和分化过程必须在正 常的造血微环境中进行，纤维样细胞、 微环境和神经共同组成造血微环境。 * 疾病：再生障碍性贫血(AA)骨髓纤维化(MF),7、红细胞的寿命：120天其破坏形式为8090%在血管外被吞噬 细胞吞噬，器官主要是脾脏和肝脏，其次 为骨髓；1020%在血管内循环过程中破 坏。每天大约有相等数量的红细胞生成， 维持平衡状态。 * 疾病：溶血性疾病,三、贫血分类法：* 贫血发生的病因* 贫血发生的机制* 红细胞形态学* 骨髓增生程度* 贫血发生的速度* 临床表现的严重程度,(一)病因及发病机制综合分类：1、红细胞生成减少2、红细胞破坏增多3、失血,1、红细胞生成减少：(1)* 造血干细胞异常：再生障碍性贫血Fanconi贫血* 红系祖细胞异常：纯红细胞再生障碍性贫血,(2)红细胞生成与成熟障碍* DNA合成障碍：维生素B12缺乏叶酸缺乏* Hb合成障碍：血红素合成缺陷(缺铁性贫血)珠蛋白合成缺陷(地中海贫血),(3)原因不明或多种机制： * 慢性病性贫血* 铁粒幼细胞性贫血* 骨髓异常侵害：肿瘤(白血病、转移癌等),2、红细胞破坏增多： (1)内源性* 红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆红细胞增多症* 红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症* 珠蛋白合成异常：镰状细胞贫血、其他血红蛋白病,(2)外源性* 机械性：行军性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜导致溶血* 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血性贫血* 化学、物理或微生物因素：毒素、大面积烧伤、感染* 单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进症,3、失血：急性失血性贫血慢性失血性贫血,(二)红细胞形态分类 类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(g/L) 疾病 . 正常值 80100 2734 320360 . 大细胞性 100 34 320360 巨幼细胞贫血 . 骨髓增生异常综合症 正细胞性 80100 2734 320360 再生障碍性贫血 急性失血性贫血 . 慢性病贫血 . 溶血性贫血 . 小细胞 80 27 320 缺铁性贫血 . 地中海贫血 .骨髓增生异常综合症,(三)骨髓增生程度分类： 1、增生性贫血：缺铁性贫血失血性贫血溶血性贫血 2、增生不良性贫血：再生障碍性贫血纯红细胞再障 3、骨髓成熟障碍：巨幼细胞贫血慢性病性贫血珠蛋白生成障碍性贫血骨髓增生异常综合征,四、贫血诊断:贫血不是完整的疾病诊断，一个完整 的诊断不应该是疾病表现的描述，而是 必须指明疾病的病因；在病因不明时， 要说明主要的病理生理基础；最低限度 也要说明疾病的性质。,正确诊断成立的过程就是鉴别 诊断的过程，做到症状、体征、 实验室结果相结合的综合分析。 * 详细地询问病史* 仔细地检查体格* 必要的实验室检查,（一）病史：诊断的重要基础，发 现贫血的原因或诱因：年龄、偏食、嗜好、职业、环境、慢 性病史、月经史、生育史、遗传史、家 族史、药物史、尿色、黑便、以往治疗 的经过和疗效等等。,(二) 临床表现： 1、心血管系统：心悸、气短、脉快 2、神经系统：头晕、嗜睡、头痛 3、消化系统：食欲下降、腹胀 4、泌尿生殖系统：蛋白尿、月经失调 5、其他：皮肤干燥、毛发少光泽下肢皮肤溃疡,（三）体格检查：皮肤、黏膜：不能单凭皮肤颜色巩膜：黄疸毛发、指甲改变：干枯、反甲淋巴结、肝脏、脾脏：肿大神经系统：舌质：肥大、镜面舌,（四）实验室检查：* 血液常规检查：网织红细胞计数、红细胞指数* 血液细胞涂片：* 骨髓穿刺涂片：* 骨髓活检病理：* 骨髓铁染色：,血常规：是首要的条件，取得准确可 靠的结果是诊断疾病的第一先决条件确定贫血的严重程度及基本类型包括：* 血红蛋白数红细胞计数红细胞压积* 红细胞指数 * 网织红细胞,红细胞指数：*比较精确提供贫血类型的数据， 主要看MCV、MCH、MCHC*以红细胞每立方毫米的百分数除 每100ml血的血红蛋白克数有助于粗 略分辨低或高色素性贫血。比值约为3,网织红细胞计数： 间接提示骨髓增生程度 计数升高：增生性贫血 计数降低：骨髓造血功能障碍,血涂片：可观察单个红细胞的大小、形 态、着色情况、红细胞内容物或包涵体、 细胞与细胞之间的关系和数量可确定受累 的细胞系统；*注意：推片-观察部位血膜要薄固定、染色-颜色要适当染色液-更新，酸碱情况 人为假象-挤压导致红细胞变形,骨髓检查：对诊断有重要参考价值骨髓增生程度，细胞形态学改变 注意： * 骨髓液抽取量要少，0.2ml为合适； * 骨髓增生程度的标准表示法为五级，一般人为活跃； * 多次多部位检查有助于了解骨髓造血功能异常的范围和进展，可弥补一次骨髓检查不足；,骨髓活检病理：可看到骨髓组织的结构，脂肪组织与 有核细胞比例，并能从中约略估计造血 组织与非造血组织的相对面积，与骨髓 涂片有互补的诊断价值。,（五）其他血液检查：* 营养性贫血检查：血清叶酸、维生素B12、血清铁三项、铁蛋白等* 溶血性贫血检查：Coombs试验(抗人球蛋白试验)酸化溶血试验等* 其他系统检查：肝、肾功能，免疫学检查，影像学检查，尿，便，组织病理学、核素等,五、贫血治疗原则： 1、病因治疗：是治疗贫血的首要原则，病因性 质的治疗决定了治疗的疗效和预后， 同时是从根本上纠正贫血,2、输血：是治疗贫血最有效的方法，能迅速减轻或纠正贫血。应根据病情 需要选择性的输入成分血。 注意：* 输血反应* 增加传染性疾病机会* 反复多次输血可能抑制骨髓造血* 铁负荷过载* 配血不合,3、药物治疗：需明确贫血的原因 * 缺铁性贫血-铁剂 * 巨幼细胞贫血-叶酸，VB12 * 再生障碍性贫血-雄激素、免疫抑制剂 * 肾病性贫血-EPO,4、脾脏切除：脾脏是破坏红细胞的主要场所，与 抗体产生也有一定关系。 * 遗传性球形红细胞增多症 * 自身免疫性溶血性贫血 * 脾功能亢进 * 珠蛋白生成障碍性贫血,缺铁性贫血 (iron deficiency anemia IDA),一、缺铁性贫血定义：是指体内用来合成血红蛋白的铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的一种小细胞低色素性贫血,临床将缺铁分为三个阶段： * 储备铁缺乏(iron depletion，ID) * 缺铁性红细胞生成(iron deficient erythropoiesis，IDE) * 缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)* 总称铁缺乏症,WHO调查： IDA是全球性疾病 成年男性发病率为10%； 成年女性发病率为20%； 孕妇发病率为40%； 儿童发病率为50%；,二、铁的来源与吸收： * 动物食品铁吸收率可高达20% * 植物中铁吸收率仅210% * 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁的吸收 * 茶内含的鞣酸与铁形成难溶性物质排出生理性外源性铁依赖食物：如动物肝 脏、瘦肉、豆类、海带、发菜、木耳、香 菇等富含铁的食品。,生理性内源性铁来自血红蛋白分 解。铁回到血循环，每天可供给机 体再利用铁21mg。病理状态下输血或铁剂治疗是铁 的主要来源。,正常铁稳态的维持 *主要通过肠道吸收调节 *正常成人每日需要12mg *体内铁的再循环 *上皮脱落每日12mg *HEPCIDIN 起中心的调节作用调节肠道吸收巨噬细胞铁循环肝脏贮存铁释放,铁吸收： 胃：食物中三价羟化高铁在酸性环 境中或有还原剂维生素C存在下还 原成二价铁才被吸收。胃内盐酸和 还原剂可使铁稳定在溶解状态，并 防止再氧化为三价铁。胃吸收铁很少,