放射科影像报告书写规范,制作者：水样年华,概要,影像学报告的重要性 影像学报告的原则 影像学报告的格式 影像学报告的组成 影像学报告的各部分要求及规范 影像学报告的质控及评估办法,一、影像学报告的重要性,临床医疗 影像学检查的组成部分 为临床诊治提供依据及帮助 教学、科研及学科建设 反映临床诊断思路 反映影像医师水平 反映科室的临床严谨程度 反映科室学科水平 法律 医疗文书之一 医疗纠纷的证据之一,二、影像学报告的原则,读片原则 全面细致 正确参照 严格比对 精确测量 报告原则 内容完整，格式规范 简明扼要，前后呼应 回答临床，重点突出 意见明确，及时有效,1、内容完整，格式规范,内容完整 包含影像报告的所有组成成分 缺一不可 格式规范 描述有序，逻辑性强，切勿紊乱 段落，标点符号，空格等格式准确 测量数值小数点及单位统一 同一科室应有统一标准,段落、标点、空格,段落 一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落 如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移 段首空2个字 标点 句号：表示句子已经结束 一个事件（同一类病灶）描述结束应句号 逗号：句子有停顿但未结束 一个/类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号 分号：表示并列结构 一个/类病灶的不同方面之间用分号,段落、标点、空格（举例）,肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸不平。肝S8见一大小约2.3cmX2.5cmX2.1cm的类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，DWI上呈明确高信号，ADC图上呈明确低信号；增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好，未见充盈缺损。胰腺-,2、简明扼要，前后呼应,简明扼要 描述及诊断应做到简洁、准备 切勿长篇大论 前后呼应 检查方法与影像描述呼应 影像描述与诊断结论呼应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致,3、回答临床，重点突出,回答临床 既是病人的医生，更是临床医生的医生 回答临床提出的问题，即便不一致也需回答 重点突出 描述有临床意义的病变 诊断有临床意义的病变 不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略 切忌很多条诊断且多数为无临床意义,4、意见明确，及时有效,意见明确 疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊 疾病不典型，表述明确，建议明确 及时有效 根据疾病的轻重缓急 危机生命的急症，立刻口头告知临床 一般急诊，30分钟之内 一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论,三、影像学报告的格式,结构式报告 适合于有较多测量数据的检查 冠脉CTA等 适合于肿瘤分期影像检查 如胰腺癌术前可切除性评估 直肠癌术前分期 适合于有标准诊断流程的检查 PI-RADS、LI-RADS、B-RADS 非结构式报告（描述性报告） 目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作 报告质控较难，受报告者描述能力影响大,四、影像学报告的组成,一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期,五、影像报告各部分的要求及规范,一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期,1、一般信息,包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号 临床诊断、检查目的 检查时间 要求有年、月、日、时、分 以区分同一天不同时间点所做的检查 录入及核对 登记时由RIS录入或从HIS调入 报告时需严格核对所有信息 明确患者身份及病情，避免重大差错,2、影像技术,阅片及报告前明确技术，以全面观察 清楚显示检查种类 X线摄影 X线造影 CT MRI X线摄影 检查部位、体位、投照方位 X线造影 检查部位、造影种类,影像技术,CT 检查部位 扫描方法：平扫、增强、特殊检查 扫描范围 重建技术名称 CT技术示例 CTU 扫描范围：肾上腺-耻骨联合下缘 重建方式：cMPR+VR,影像技术,MRI 检查部位 扫描序列及方位 方位：加权成像技术+特殊对比 不同方位之间用“；”分隔 同一方位不同序列之间用“，”分隔 MRI技术示例 横断面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，LAVA+DCE；冠状面：FIESTA，LAVA+C,3、影像表现,影像报告重要组成部分 重视影像表现的描述 阅片者对图像解读的记录 阅片者诊断思路的体现 影像诊断的依据 优秀的影像表现描述的判断标准 他人根据影像描述可以很好复原图像 符合前一条的前提下，字数越少越好,影像表现的描述,描述顺序 描述内容 脏器描述 病灶描述 描述要求 总体要求 具体要求,影像表现的描述,描述顺序 异常者按疾病的重要程度顺序描述 正常者按脏器顺序描述 同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述 如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述 切勿顺序混乱 如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。各叶比例如常，肝裂无增宽。 扫描范围内所有器官均有描述,影像表现的描述,描述内容 器官描述 位置、大小、形态、密度 /信号等 对称脏器需描述对称性 中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等） 临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述 病灶描述（八股文） 部位（含分布）、数目、大小、形态 边界、密度/信号、强化、周围组织 描述有鉴别诊断价值的阴性征象,影像表现的描述,描述要求 总体要求 准确、简洁 执行严格比对原则 具体要求 部位（含分布）、数目、大小、形态 边缘、密度/信号、强化、周围组织,病灶部位（含分布）的描述,准确、精细，不同的器官标准不同 脑内病变 哪个脑叶的哪个脑回 是在灰质还是在白质 白质具体的部位（侧脑室旁？皮层下？） 肝内病灶 采用S1到S8进行表述 甚至哪一段的具体位置，如肝S7近后缘 分布（通常指多发病灶或大病灶） 对称分布、弥漫分布 沿大脑皮层分布,病灶数目的描述,可以计数时，尽量描述具体个数 单个 2个 多个（3个及以上） 无法计数时 弥漫多发 大量,病灶大小的描述,测量及描述原则 最好测量三维径线 或测量最大断面的长径与最大短径 至少测量最大径线 规则球形病灶可只描述直径 多发病灶可只测量和描述最大病灶 描述格式 单位统一，建议用厘米，精确到小数点后一位 三个径线都后随长度单位，之间用“”而非“*” 如2.3cm 2.7cm 2.1cm 而非2.32.72.1cm 也非2.32.72.1cm3 也非2.3cm *2.7cm *2.1cm,病灶形态的描述,是指病灶整体几何外形 圆形、类圆实际应该是球形、类球形 楔形 短条状 长条状 网格状 不规则形 与某些结构适形（如沿某些间隙塑形生长）,病灶边缘的描述,外廓 光滑 分叶 毛刺 界限（与真正界限及组织对比都有关） 模糊 欠清 清楚 锐利,病灶密度/信号的描述,密度/信号高低 参照 均匀实质器官直接描述病灶密度/信号高低 否则需选择并指定合适的参照组织 密度/信号高低可分7级 明显低、中度低、稍低 等 稍高、中等高、明显高 密度/信号均匀度 均匀 不均匀（代表异质性），不同区域分别描述,MRI选择正确的参照组织,MRI信号分析的常见问题 绝大多数序列难以用定量分析 依靠信号高低进行分析（相对信号） 参照组织的选择不当，导致判断错误 参照组织的选择原则 均匀实质器官，选择相应正常组织 不宜选择囊腔内液体作参照 选择信号相对稳定组织作为参照 脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质 肌肉是良好参照物（组织间隙或囊腔内病变）,选择正确参照组织的意义,如选择玻璃体为参照组织 T1WI高信号，T2WI低信号 黑色素瘤？ 如果选择肌肉、脑实质、泪腺作为参照物 T1WI等信号，T2WI稍高或等信号 普通软组织肿块 视网膜母细胞瘤,选择正确参照组织的意义,选择肌肉或脑组织作为参照物 T1WI高信号，T2WI低信号 提示可能含有黑色素 这才是真正的含黑色素的黑色素瘤,MRI信号强度准确描述,描述常见的问题 长、等、短T1，长、等、短T2 T1WI上低信号未必是长T1 T2WI上低信号未必是短T2 T1WI低信号，T2WI高信号 多数病灶均为此表现，难以反映组织特征 准确描述的基本方法 直接描述组织信号高低，不写长/短T1/T2 组织信号高低的描述有正确的参照物 高信号可分为（稍高、中等高、明显高） 低信号可分为（稍低、中等低、明显低） 可也直接描述与某代表组织成份信号一致 如单纯肝囊肿可描述为脑脊液样或水样液体信号,密度/信号强度的描述,病灶强化的描述,强化的程度 参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比 强化程度（与对比剂血药浓度有关） 无强化，轻度强化（CT值增加30Hu以下） 中度强化（CT值增加30-60Hu） 明显强化（CT值增加超过60Hu） 等血池强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔） 不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同 勿用未见明显强化等意思含糊不清的描述 强化均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述 强化模式（多期增强） 渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等,强化程度的描述,病灶周围的描述,病灶周围其他组织及器官 病灶所在脏器的背景 淋巴结 其他器官 描述内容 有无受累 有无推移、变形 有无其他病灶,影像诊断,影像表现的总结，影像检查的结论 临床医生及患者通常只看这部分 具体内容及原则 回答临床问题 多种疾病时结论顺序 定位诊断 明确定性诊断 不明确定性是的可能诊断 病变程度（肿瘤分期） 建议 与以往检查的比较,影像诊断,回答临床问题 针对临床诊断及提出的检查目的 报告应回答临床问题 没有发现临床拟诊的疾病，也要回应 如临床拟诊胰腺肿瘤 MRI增强扫描胰腺表现正常 诊断提示：胰腺未见异常,影像诊断,多种疾病的诊断顺序 按疾病的重要程度先后排列 格式 每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头 最后一条诊断以句号结尾 其他诊断以分号结尾 举例 1、肝S5肝细胞癌（LI-RADS 5）； 2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾肿大； 3、右肾上极囊肿。,影像诊断,定位诊断 首先要做到，也必须要做到 每类/每个病灶都要做出定位诊断 与影像描述一致 切忌左右错误等严重的定位问题发生,影像诊断,定性诊断 典型病灶给出明确定性诊断 如典型的肝8段海绵状血管瘤 -直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤” -而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤” 不典型病灶 给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列 同一病灶，可能诊断不超过3个 尽可能按标准化报告系统进行病灶分类 BI-RADS，PI-RADS，LI-RADS,影像诊断,病变程度判断 通常指肿瘤分期 原发病变的范围、深度 淋巴结 远处器官 与临床分期标准一致,影像诊断,给临床的建议 尽可能明确 尤其需要增加其他影像检查时 如“建议MRI普美显增强扫描” 一般不建议治疗方法或有创检查 不能给出模棱两可的建议 如“请结合临床进一步检查”,影像诊断,与以往检查的比较 有以前相同或类似检查时，都应进行比较 每一诊断都应进行比较 不能比较需说明原因 比较的格式（例：本次腹盆CT增强检查） 与2014年2月17日腹部CT比较： 1、肝S8肿块，新出现，考虑转移瘤； 2、右肾上极囊肿，大致同前； 3、子宫肌瘤，前次腹部CT未包括盆腔，无法比较。,5、报告完成人及完成时间,报告完成人 常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论 需要初级医师书写报告并署名 中级职称以上医师审核修改报告并署名 审核报告医师必需签名（手写或电子签名） 报告再次修改，审核医师署名为最后修改者 各次报告修改，在RIS上必须有修改记录 报告完成时间 由RIS自动生成 要求有年、月、日、时、分,六、影像学报告的质控,影像报告质量是医院医疗质量的重要组成部分 加强影像报告质控 有助于提高影像诊断水平 有助于住院医师的培养 有助于提高医疗质量 放射科的影像报告三级质控方案 审核医师评估一线医师的全部报告，在RIS完成 质控专家每月抽查审核医师的报告质量 科室质控小组每季度抽查质控专家的质控质量 影像报告质量纳入绩效考核,放射科报告质控标准,评估项目 22项（详见附表） 另有10项一票否决项（详见附表） 报告评估等级 优秀：各项标准均合格 良好：一般项目不合格在3项以内 基本合格：一般项目不合格47项，或漏诊非重要疾病 不合格：出现一票否决项，或其他项目不合格达8项及以上 基本合格或不合格必须在评估表中指出具体原因,