昏迷的基础临床与监测 王京鹤,摘 要,1 意识的神经生物学 2 意识障碍的病理生理 3 意识障碍分类及昏迷程度 4 昏迷的临床表现 4 1昏迷的主要症状 42昏迷的伴发症状43 昏迷的临床过程 44昏迷的诊断与鉴别诊断 45 昏迷的并发症,5 昏迷的治疗 51 针对原发病 52 催醒 53 亚低温 54 中医治疗 55 神经干C 6 昏迷的监测与方法 61 行为学评定 62 神经电生理方法 621 长程EEG监测 622 昏迷的EEG构型 623 不同类型昏迷的鉴别诊断,意识是指人对自身和环境的感知能力。 生理性意识改变：睡眠 病理性意识改变：意识障碍，可由于脑功能损伤的加重而最终发展成昏迷。,意识的神经生物学 1.网状上行激活系统ARAS（非特异上行激活系统）ARAS位于脑桥上部和中脑被盖部的旁正中区，向大脑皮层的投射可以通过3条通路经丘脑网状核到大脑皮质经下丘脑投射到脑底部结构包括边缘系统经脑干的中缝核5-HT神经元和蓝斑NE神经元弥散地投射到大脑皮层。调节通路：外周躯体感觉脊髓网状束网状结构（神经元激活）间脑ARAS侧支-大脑皮层,2.ARAS与特异性上行投射系统的相互作用全身醒觉反应都是通过脑干网状结构来实现的：每一种传入刺激经特异性上行系统到达皮层特异性功能区，产生一种特异性感觉，另一方面，经过侧支纤维，兴奋脑干ARAS，引起四种觉醒反应。 皮层觉醒反应，脑电去同步化； 情感觉醒反应，网状结构边缘系统的投射；自主觉醒反应，网状结构下丘脑联系； 脊髓觉醒反应，通过网状脊髓束( Birkmayer,1966),大脑半球,整个大脑皮质神经元的整合功能与意识的内容有关。不能将意识的产生定位于哪一侧半球或脑叶，因此一侧大脑半球慢性病变，一般不会引起意识障碍，只有双侧大脑半球的急性弥漫性损害才会引起昏迷。 与觉醒和睡眠有关的中枢神经递质,与觉醒有关的神经递质,乙酰胆碱 参与觉醒状态的维持 多巴胺 行为觉醒的维持与中脑黑质-纹状体的DA系统功能有关 去甲肾上腺素 脑电觉醒反应是NE能上行背束作用于大脑皮质所致.在脑电觉醒中,ARAS中的ACH起持续作用,而起自蓝斑的NE系统起着短暂作用，即时相性作用。,与意识有关的中枢神经递质,5-HT 主要与NREM 有关，是引起睡眠的重要化学物质。与睡眠关系最密切的是5-HT1和5-HT2受体。中缝核头部的5-HT能神经元引起NREM，尾部的5-HT神经元是REM睡眠的触发机制。NE 主要与REM睡眠及觉醒的维持有关。在桥脑被盖部富含NE神经元的蓝斑有“REM睡眠相关神经元”。ACH 主要与REM睡眠的维持有关，“REM睡眠-开”神经元位于脑桥的胆碱能神经核团。小结：中缝核的头部5-HT能神经元参与产生和维持NREM睡眠。蓝斑核尾部的NE能神经元及低位脑干被盖部的ACH神经元则在中缝核尾部5-HT能神经元的触发下，产生REM睡眠。这三种神经递质的交互作用导致觉醒与睡眠及NREM睡眠与REM睡眠的周期性变化。,大脑皮质损害 临床最常见于皮质神经元缺氧，缺血性损害，也可发生于全身性原因，如心跳停止，麻醉意外及代谢异常等。 1.颅内弥漫性病变：脑水肿及其造成的ICP增高，颅内感染及广泛性脑损伤。 2.代谢性或弥漫性脑病： 外源性中毒 缺血，缺氧 脑外器官病变 中枢神经系统水，电解质紊乱 体温调节障碍,意识障碍的病理生理(Plum,1975),幕上占位病变脑出血脑梗死脑膜下水肿脑膜外血肿脑内血肿脑脓肿脑寄生虫病脑肿瘤,幕下占位及破坏性病变 中脑出血 桥脑出血 小脑出血 脑干梗死 脑干肿瘤 基底动脉血栓 小脑脓肿 小脑肿瘤 第四脑室肿瘤,意识障碍分类及昏迷程度,1 以觉醒障碍为主 嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，患者主要的临床表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快再入睡。 昏睡(stupor）指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。 昏迷（coma）昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身和周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动、罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征或不稳定。,以意识内容障碍为主,谵妄状态（delirium）表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力，知觉，智能，情感方面的严重紊乱，多数患者伴有激惹，焦虑，恐怖，幻觉妄想。最常见于急性弥漫性脑损伤或脑的中毒性病变。 持续性植物状态（PVS）,3 意识模糊 意识模糊（confusion）是一种轻度的意识障碍，涉及觉醒和认知两方面的障碍。常见于代谢性疾病，老年性缺血性卒中，患者表现为淡漠和嗜睡。,昏迷程度, 浅混迷：患者表现为意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等尚存在，生命体征一般尚稳定。 中昏迷：较浅昏迷重。患者表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。 深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪、腱反射消失、病理反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。 脑死亡：不可逆的脑损伤，全脑功能丧失，脑循环终止。,确诊性测试,血管造影 放射性核素脑血流扫描 多普勒（TCD）检查 脑电图检查 脑干诱发电位/体感诱发电位,昏迷的主要症状,醒觉障碍：双眼闭合，意识丧失，无觉醒-睡眠生理周期变化过程。 感觉障碍：在昏迷状态下，对刺激反应减退或消失，对外界声光刺激无感觉。清醒状态下压迫眶上神经会引出迅速敏锐的疼痛表情和躲避反应，而在昏迷状态下对此强烈刺激反应减退或消失。临床常根据其反应情况，判断意识水平，即昏迷的程度。 知觉障碍：进入昏迷者，知觉丧失，对周围的人和事物及声音（如呼唤）、光线（如近似白昼的手电灯光）等刺激均无反应，对各种刺激的反应能力消失。运动障碍：在昏迷状态下肌肉和关节失去有意识的动作称为肢体随意运动消失。轻度昏迷者受到疼痛刺激时，可有痛苦表情（如皱眉）、呻吟和肢体的防御性动作，肌肉和关节无主动运动，被运动时不能保持；中度昏迷时肌肉和关节强直；重度昏迷则任何反应皆无，肌肉松弛。,昏迷的伴发症状, 体温异常 呼吸 血压 呕吐 尿便异常 抽搐 瘫痪,昏迷的发生过程,急剧发作 外伤后立即发生的见于颅脑损伤，如果短暂昏迷转为清醒后不再昏迷的，多为轻度颅脑损伤；清醒后二次再度昏迷的见于硬膜外血肿，即中间清醒期；持续昏迷见于重度颅脑损伤。若无外伤史，大部分为急性脑血管病，即中风或脑卒中，最常见的是脑出血，其次是脑干梗塞。急性中毒、各种原因所致急性脑缺氧，昏迷也呈急剧发生。 缓慢发生 在原发病的基础上，经过一段时间，原发病逐渐加重，或并发其他疾患，发生多脏器衰竭。意识由睡眠-清醒周期的紊乱，转为朦胧、嗜睡、昏睡。睡眠的时间逐渐加长，意识状态逐渐恶化，最后由浅至深的转入昏迷。见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、感染中毒性脑病和尿毒症、肝硬化、肺性脑病、内分泌疾患等慢性疾病。心肌缺血性疾病可在原发病的基础上，出现急性脑缺氧，原发病呈慢性进程，而昏迷呈急剧发生。 运动性昏迷 由痉挛、惊厥或兴奋状态转为昏迷见于癫痫、子痫。 静止性昏迷 不发生痉挛、惊厥或兴奋，转为昏迷见于多种疾病。,昏迷的发生类型,进行性过程 症状发展加重，以死亡为其结局。 消退性过程 生命体征趋于平稳，各种生理反射和功能恢复，意识状态逐渐好转，最终清醒。交变性过程 症状呈周期性的好转或恶化，但周期不一定有时间或其他方面的规律。其结局取决于原发病和并发症的病情,昏迷的临床分期,初期昏迷 意识丧失，对周围没有反应，不能唤醒，不能按指令动作，用强光刺激眼睛或在耳旁大声喧嚷均不做任何反应，瞳孔缩小，随意运动消失。可保留某些反射或反应；用沾有氨水的棉球刺激鼻黏膜，可引起喷嚏反应；扣打颧弓，可引起同侧颜面肌肉收缩；压迫眶上点或下颌向前牵拉时，有痛苦表情、呻吟声音；颈胸部受到掐、刺等疼痛刺激时，上肢屈曲，肩上移；下肢受到同样刺激时，各关节屈曲运动。可有尿潴留或失禁，血压、脉搏、呼吸等生命体征尚无明显改变。送到口腔的液体，停留一段时间后咽下。,二期昏迷 比上述症状加重。对外界任何刺激均无反应，运动消失，肌肉松弛，出现紧张性痉挛。受到强烈的疼痛刺激时，有轻微的防御反应，吞咽液体呛咳，角膜反射、瞳孔对光反应反射、腱反射减退或消失，病理反射阳性。生命体征出现异常，体温大多低下，偶有升高，呼吸节律紊乱或出现病理呼吸，口唇发绀；脉搏微弱，血压降低。,三期昏迷 肌张力消失，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射消失。皮肤受到疼痛刺激时，肢体伸直、反张，吞咽障碍，呼吸断续间歇，或呈病理性呼吸，严重发绀，血压依赖药物维持，尿失禁，体温过低。,1昏迷的病因诊断 感染 肿瘤 代谢异常 中毒 创伤 2 病史 现病史和既往史 3 症状学诊断 4神经系统检查,除神经科常规的反射，感觉，运动检查外，重点检查眼球运动神经。 眼裂与眼睑 瞬目动作 眼球位置及运动眼球位置 反射性眼球运动 瞳孔 眼底 角膜反射,昏迷的并发症 肺部感染 上消化道出血昏迷的急救原则 1 .急救步骤ABCD法 2 .复苏基本程序ABCDEFGHI,昏迷的治疗,1 .针对原发病 2 .催醒 3 .中医治疗 4 .昏迷的亚低温治疗 5 .神经干细胞治疗脑损伤,昏迷的监测与方法,行为学评定1. GCS评分：主要根据眼球运动、语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为几个级别。正常：15分，轻度昏迷：14-12分，中度昏迷：11-9分，八分以下为重度昏迷，7-4分的患者预后很差，三分的患者生存者罕见，该分类方法引起世界各国的重视。,2. Glasgow-Pittsburgh昏迷 计分表,根据GCS分级计分法，Pittsburgh在1974年又对此进行改进和补充了4个观察项目，形成了 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分表。共计7项35级，最高分为35分，最低分为7分。在颅脑损伤中，35-28分为轻型，27-21为中型，20-15分为重型，14-7为特重型。,神经电生理方法-长程EEG监测,监测中枢神经系统功能 要点：观察在可逆阶段（reversible stage）的脑功能变化 1 所有造成大脑损伤的疾病都会引起脑功能障碍：感觉、运动、意识水平、认知、语言。 2 检查方法：神经学检查神经电生理检查行为学评定 3 大脑皮层对缺血缺氧变化尤为敏感。EEG作为脑皮层生理状态指标能反映脑血流量降低或神经元损害程度，尤其连续监测其动态变化更有价值。,正常脑功能,生理变化,病理变化,睡眠,脑功能 障碍,脑衰竭,昏迷,脑死亡,脑衰竭（Brain failure）脑代谢和脑功能处于衰竭状态，生理功能停顿，出现脑结构的形态变化。 脑复苏（Brain resuscitation ）一切能促使脑功能特别是意识状态和脑干机能恢复的治疗手段。,昏迷EEG构型的分级方法 昏迷的EEG构型及分级作为重症脑功能损伤的评价,国外学者的分级Hockaday JM.(1964) EEG分级 I级 正常范围 a.节律b.为主，少量 II级 轻度异常 a.为主，有少量b.为主, 有少量 III级 中度异常 a.波，混有和少量b.为主，没有其它活动 IV级 重度异常 a.弥散，有简短等电位b.某些导联零散活动，其它活动缺如 V级 极度异常 a. 接近平坦波b.完全无EEG,