自身免疫性脑炎简介,武汉市第一医院神经内科 魏丹,Autoimmune encephalitis,AE 泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。 神经病理学上以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构为主要表现，虽类似病毒性脑炎改变，却不能在组织中检出病毒抗原、核酸及包涵体。,自身免疫性脑炎,英国（2010年）一项多中心前瞻性研究显示：自身免疫性脑炎占脑炎病例的比例为40%，其中最主要的是近年才被发现的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体( NMDAR)脑炎。,大多数类型的自身免疫性脑炎表现有心境的改变，行为异常，记忆力下降，意识水平下降，癫痫发作; 运动障碍，严重精神症状，面臂肌张力障碍发作；睡眠异常几乎见于所有类型的自免脑炎中 几天或几周快速进展的症状. 不同亚型的自免脑炎的具有许多重复的症状。,一般特点,除了抗NMDAR脑炎的超级delta刷（extreme delta brush）具有特征性外，几乎所有自免脑炎患者的脑电图都有非特异性异常表现：局限性或弥漫性慢波，伴有少量癫痫波。 脑MRI对边缘叶脑炎的诊断是有帮助的，显示为一侧或两侧颞叶增高的FLAIR/T2 信号，没有对比增强。但该异常信号也可见于单疱脑炎等 (HSE) 。,约80%的患者CSF淋巴细胞轻至中度升高 (usually 100 white blood cells/l)；30%的患者有轻至中度的蛋白增高5060% 。,the classic paraneoplastic disorders associated with antibodies to intracellular antigens, such as anti-Hu. autoantibodies to extracellular epitopes of ion channels, receptors and other associated proteins, such as the NMDA receptor. other forms of autoimmune encephalitis in which precise antigens are less clearly established, such as lupus cerebritis or ADEM.,分类,2012 王得新 自身免疫性脑炎现代概念与分类,两种亚型简介:抗NMDA受体脑炎 抗GABABR脑炎,2005年由Vitaliani R首先发现报道的一种免疫性脑炎，但当时并未发现抗NMDA受体抗体。 2007 年Dalmau 等首先报道了在病人的血清及脑脊液中发现了抗NMDA受体抗体，才将其定义为一种新型脑炎。 2011年Dalmau J报道了3年内100例病人，说明该病不是一种罕见疾病。,抗NMDA受体脑炎 抗N甲基D天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎,2012年美国一项主要的脑炎研究项目-加利福尼亚脑炎项目报道，其新诊断的抗NMDAR脑炎病例数已经超过了肠病毒脑炎和单纯疱疹病毒脑炎等任何单一的病毒性脑炎。,抗NMDA受体脑炎(AntiN-methyl-D-aspartate Receptor Encephalitis )突出的临床表现为精神症状,男女都可发病,年轻女性及儿童更常见,许多患者经历了病毒感染样征象,随即出现严重的精神症状、记忆丧失、癫痫发作、意识下降、运动障碍。 在数天至数周内，病情逐渐进展，出现包括自主功能和呼吸功能障碍，以致需要进入NICU。 超过半数患者伴有肿瘤，最常见的为卵巢畸胎瘤。,急性期脑脊液及血清检测到抗NMDA受体抗体，为该病的特异性检查项目。 伴肿瘤者其抗体滴度较无肿瘤者为高, 且症状严重程度与抗体滴度相关, 以死亡患者为最高。 一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低, 而症状未改善者将持续增高。,该型最典型的特征是早期,明显的癫痫发作,以及边缘叶脑炎的表现,如记忆丧失、意识模糊、幻觉、个性改变等。少见的有共济失调和眼肌阵挛发作。 抗GABABR脑炎男性和女性都有发病，约有一半伴有肿瘤， 既有小细胞肺癌(SCLC) ，也有肺部神经内分泌性肿瘤。 伴有肿瘤的患者年龄一般偏大(median age 67.5 y) ，不伴肿瘤的患者一般较年轻(median 39 y) 。当考虑为副肿瘤性疾病时，脑炎常常在癌症诊断之前出现。,抗GABABR脑炎 AntiGamma-aminobutyric AcidB Receptor Encephalitis,影像学和CSF常规检查与其他类型边缘叶脑炎相似。 该类患者中许多并有其他自身抗体存在(如, thyroid peroxidase, antinuclear antibodies, GAD65), 提示存在有自身免疫性疾病或潜在的肿瘤疾病。,一个大样本报道,20例/9076例，男:女 12：8; 年龄16-67y,中位39 17例: 癫痫发作，人格改变，记忆和下降，意识模糊伴LE，其中1例有低通气。5/17癫痫难以控制。1例SE 19例最终LE, 1例opsoclonus-myoclonus syndrome (OMS) 10例 SCLC，9/10先神经症状后出现癌症症状，1例先出现癌症症状,1周后神经症状.,年龄:10 例伴SCLC 60-77y,平均 67.5 10例非SCLC 16-67y,平均 39 MRI 9例 海马或扁桃体高T2/FLAIR信号，1例强化，7例阴性。 EEG 7例颞叶痫性放电，其它未发现，但非持续监测。 CSF 11例淋巴高 12159,平均 37,或/和蛋白高 51176mg/dL,神经系統症状群； 血浆及CSF中特异性抗体的检测； 潜在的肿瘤的识别。,自身免性脑炎的诊断,A recent study showed that 14% of patients with anti-NMDAR encephalitis did not have detectable antibodies in serum using two different techniques, while all had antibodies in the CSF.,自身免疫性脑炎的治疗,一线免疫疗法包括肾上腺皮质激素、丙种球蛋白或血浆置换；二线免疫疗法，包括利妥昔单抗和（或）环磷酰胺的单独使用与联合使用。,起始治疗可以选择一线治疗药，或联合使用; 没有证据一种优于另一种; 但是对于鞘内抗体滴度较低的，不是非常有效。,治疗策略,一篇综述文章统计了577例抗NMDA受体脑炎。其中半数接受了一线免疫治疗和肿瘤治疗（如有肿瘤），显示出在治疗四周內即有改善，几乎所有的患者在24月的随访中有良好的预后 (mRankin Scale score of 02). 14例患者对一线药物治疗无反应 ，随后接受二线药物治疗 (rituximab, cyclophosphamide, or both) ，与那些继续一线药治疗或不接受进一步治疗的患者比，有更好的结局。 因此，识别和处理肿瘤，对一线免疫治疗无明显反应者，快速启动二线免疫治疗是合理的。,