输尿管切开取石+子宫全切术围手术期护理,8月份,病史：,患者吴火香，女，54岁。因“体检发现右肾重度积水3天”，门诊以“.右侧肾盂输尿管重度积水”于2013-7-29收住入院。入院后查彩超示：右肾重度积水（近端狭窄？）左肾多发囊肿。查CT示：1.右侧输尿管下段多发结石并肾盂输尿管重度积水；2.右肾多发小结石；3.左肾多发囊状，其中中极一病灶平扫密度较高，考虑为复杂囊肿；4.子宫体积明显增大，考虑为多发肌瘤，部分变性。查体：T：37.3，P：80次/分，R：19次/分，BP：127/87mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏。颈软，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清。心率80次/分，心律齐。腹部外形：平坦，紧张度：软，压痛：无，反跳痛：无。四肢肌力5级，肌张力无殊。双侧巴彬斯基征阴性。右肾区叩痛，肌紧张，未及包块，左肾区无叩痛，双侧输尿管径路无压痛，未及条索状物，膀胱不充盈。,患者既往有高血压病史3年，最高血压170/90mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片1片/1天控制血压，血压控制良好。为进一步治疗，请妇科会诊，积极术前准备。 患者8月1日在腰硬麻醉下行子宫全切术+右输尿管粘连松解+右输尿管下段切开取石术。术后一级护理，禁食，吸氧，心电监护，记24小时尿量，予头孢美唑针2.0g 一日两次静脉滴注抗感染及止血、补液等处理。8月3日停吸氧，停心电监护，改测血压TID，8月5日停记24h尿量。8月8日停引流管，8月10日停留置导尿管。现生命体征平稳。于今日出院。,一、什么是肾积水？,尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。,肾 积 水 原 因：,（一）先天性的梗阻：,节段性的无功能：由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，后果为肾、输尿管扩张与积水。 内在性输尿管狭窄：大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为12mm，也可长达13cm,产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过度的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。,输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构，此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿几乎占2/3。 异位血管压迫约1/3，为异位的肾门血管，位于肾盂输尿管交界处的前方。其他有蹄铁形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。 输尿管高位开口：可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。 先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。,（二）后天性梗阻：,炎症后或缺血性的疤痕导致局部固定。 膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。 肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。 异位肾脏（游走肾）。 结石和外伤及外伤后的疤痕狭窄。,（三）外来病因梗阻,外来病变造成的梗阻包括动脉、静脉的病灶；女性生殖系统病变；盆腔的肿瘤、炎症；胃肠道病变；腹膜后病变（包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等）。 （四）下尿路的各种疾病造成的梗阻 如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。,二、肾积水临床表现：,1.原发病的症状，如结石有疼痛，肿瘤有血尿，尿道 狭窄有排尿困难等。 2.积水侧腰部胀痛。 3.并发感染有畏寒、发热、脓尿。 4.患侧腰部囊性包块。 肾积水 5.双侧梗阻出现慢性肾功能不全，尿毒症。,肾积水的分度：,。,肾盂积水分为4级： 度积水：表现为肾盂肾盏轻度扩张，小盏穹隆变钝，杯口变浅；度积水：肾小盏呈杵状或扩大成圆形，大盏颈部变宽、变短；度积水：肾盏淡而圆钝，呈多房性扩张样，肾实质变薄，肾功能严重受损；度积水：肾脏成为一个扩大囊腔，肾实质明显变薄，IVP往往难以显影。,轻度：彩超提示积水小于1.5ml； 中度：彩超提示积水大于1.5ml，小于3.5ml； 重度：彩超提示积水大于3.5ml。,三、输尿管结石的临床表现？,输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿，其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤。感染、梗阻等有关。 疼痛：输尿管结石可引起肾绞痛，典型表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作。位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部，结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征，尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。,血尿：通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现，血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关，如有结石引起尿路完全梗阻或固定不动，可能没有血尿。 恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全梗阻时，使输尿管腔内压力增高，管壁局部扩张，痉挛和缺血，由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐。 膀胱刺激征：结石感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频尿急尿痛。 并发症：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒，发热，寒战等全身症状，结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧输尿管完全性梗阻或孤立性上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。,四、该患者为右侧输尿管下段结石，请问手术方式有哪些？,输尿管镜下取石或碎石术：适用于因肥胖、结石梗阻、停留时间长而不能用ESWL的中、下段输尿管结石者。 经皮肾镜取石或碎石术：适用于直径大于2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石，可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。 腹腔镜输尿管取石：适用于直径大于2的输尿管结石，原采用开放手术、或经ESWL、输尿管镜手术失败者。 其他：经膀胱镜机械、液电效应、超声或弹道气压碎石、取石。前尿道结石可在麻醉下、注入无菌液体石蜡，压迫结石近段尿道并轻轻向远端推挤、钩取和钳出结石；后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。,A：非开放性,适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、既往非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等尿路结石病人。手术方式有输尿管切开取石术、肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、耻骨上膀胱切开取石术等。,B、开放手术：,五、患者CT示：伴有子宫肌瘤，请问子宫肌瘤的临床表现？,症状 月经改变（最常见）：多见于粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤。出现月经周期缩短、经期延长，经量增多，不规则阴道流血等。 腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于腹部正中扪及块物，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀：当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，可引起急性腹痛；肿瘤红色变时腹痛剧烈，并伴恶心、发热。 压迫症状：增大压迫邻近器官，出现相应症状。 不孕或流产 贫血 体征 与肿瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。,六、从解剖位置来说，子宫与肾积水有何关系？,子宫肌瘤的压迫症状与子宫增长较大及肿瘤部位有关.子宫前壁下部或宫颈肌瘤压迫膀胱出现尿频,排尿障碍；压迫输尿管就可导致肾盂积水；后壁肌瘤压迫直肠可引起便秘,里急后重,大便不畅；巨大肌瘤压迫盆腔静脉,还可造成盆腔淤血和下肢水肿。,宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。由于解剖上的毗邻关系,宫颈癌患者并发输尿管梗阻导致肾积水较为常见,直接原因为肿瘤浸润及肿大的淋巴结压迫所致 。有报道指出,宫颈癌是最易引起输尿管梗阻的盆腔肿瘤,子宫颈癌并发输尿管梗阻的发生率为14.1% 34.5%。原因: (1)由于生殖系统与泌尿系统器官毗邻,术中损伤输尿管; (2)手术后盆腔瘢痕增生压迫;(3)输尿管与术区组织粘连,使管壁僵硬,蠕动差。,七、患者手术前阴道灌洗，其目的？如何执行？,目的：子宫全切术病人术前行阴道灌洗是妇科沿用多年的术前准备常规，认为其能清除阴道内的细菌，达到近似无菌状态，从而减少术后感染的机会。 如何执行？ 向病人解释操作方法、目的及可能的感受，以使病人能积极配合。 嘱病人排空膀胱后，在妇科检查床去膀胱截石位，臀部垫皮垫和一次性塑料巾，放好便盆。 根据病人的病情配制灌洗液500-1000ml，将装有灌洗液的灌洗桶挂于输液架上，其高度据床沿60-70cm处，排去管内空气，试水温（42-43）适宜后备用。,操作时，操作者右手持冲洗头，先用灌洗液冲洗外阴部，然后用左手将小阴唇分开，将灌洗头沿阴道纵侧壁的方向缓缓插入至阴道达阴道后穹窿部。边冲洗边将灌洗头围绕子宫颈轻轻地上下移动；或用窥阴器暴露宫颈后再冲洗，冲洗时不停地转动窥阴器，使整个阴道穹窿及阴道侧壁冲洗干净后，再将窥阴器按下，以使阴道内的残留液体完全流出。 当灌洗液约剩100ml时，夹住皮管，拔出灌洗头及窥阴器，再次冲洗外阴部，然后扶病人坐于便盆上，使阴道内残留的液体流出。 撤离便盆，用干纱布檫干外阴并整理床铺，换掉一次性塑料垫巾，协助病人采取舒适体位。 手术日晨常规阴道冲洗后，用PVP-I棉球消毒宫颈口，擦干后用1%甲紫涂宫颈和阴道穹窿（作为手术时切除子宫的标志）。,八、患者于8月1日在腰硬麻醉下行子宫全切术+右输尿管粘连松解+右输尿管下段切开取石术，术后护理要点有哪些？,（1）术后观察：经面罩或鼻赛给氧，每1小时记录1次血压、脉搏、呼吸频率，血氧饱和度，病情变化时要随时监测记录。注意伤口渗血及血尿情况。注意病人的液体入量、失血量、排尿量等是否达到体液平衡。继续给予抗感染等对症治疗。 （2）活动和起床：术后早期，病人常因切口疼痛、体力消耗等原因而不愿活动，需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸、四肢活动及间歇翻身，有利于促进静脉回流。鼓励病人有效咳嗽，手术后1-3天，可酌情离床活动。 （3）饮食和输液：待肠蠕动恢复、肛门排气后，可从流质饮食过度到普通饮食。摄食量不足期间，需静脉输液补充水、电解质，持续超过7天者需给予肠外营养支持。,（4）各种不适的处理：1、疼痛：使用镇痛泵，指导病人咳嗽、翻身时用手保护伤口部位，必要时口服镇静、止痛药物，或打止痛针；2、发热：手术病人术后可有不同程度的发热，术后24小时内发热，常常由于代谢性或内分泌异常所致，术后3-6天的发热，要警惕感染的可能，除应用抗炎、退热药物或物理降温外，更应针对性的行创口分泌物涂片和培养、血培养、尿培养、胸片、B超等检查 观察腹部切口有无渗血、渗液，采用腹带加压包扎，必要时用1-2kg沙袋压迫腹部切口6-8小时，可以减轻切口疼痛，防止出血。 子宫全切术后病人阴道残端有伤口，应注意观察阴道分泌物的性质、量、颜色，以便判断阴道残端伤口的愈合情况。由于受阴道残端缝线反应的影响，术后有少许浆液性阴道分泌物属正常现象。,九、术后记24小时尿量的目的：,？,一、,二、,三、,监测病人是否体液平衡,判断是否有尿瘘情况,监测肾功能,1、饮水防石：饮水起到利尿的作用，饮水的多少决定尿量的多少，一般的话每天需要饮2000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是在睡前及半夜饮水效果降更好。为了预防结石的复发，每天的尿量应该维持在2000-3000ml，以稀释尿液，减少尿中晶体沉积。 2、饮食指导：根据结石成分调节饮食。动物蛋白和食糖的摄入要适量每天需补充蛋白质25-30克。含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物。浓茶、菠菜、土豆、番茄等含草酸量高的。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。草酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发出血。不吃辛辣刺激的食物。,