运用每搏变异度（SVV）对胃肠道手术目标容量管理,浙江大学附属邵逸夫医院麻醉科 研究生 陆正荷 导师 钟泰迪,容量管理常用监测指标,传统的血流动力学指标如心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）尿量往往不能很好地反映容量状况。,尿量尿量,因为麻醉可引起血压下降和血管紧张素释放，术中尿量不可预测。 区别尿量减少是麻醉引起低血压导致的还是低血容量导致的非常重要。前者是血管扩张引起，肾小球滤过率（GFR）下降而并不减少肾血流。低血容量不仅降低GFR还减少肾血流并可能导致肾衰。,没有证据表明术中需要维持大量的尿量来预防肾衰。 在排除低血容量的情况下，较少的尿量和肾衰并不相关。 因血管扩张和非低血容量引起的尿量减少是可接受的,动脉血压（BP）,动脉血压并不能反映容量状态，动脉血压正常的情况下仍可能出现伴有组织低灌注的隐形低血容量状态。 心脏手术中乳酸增加,CVP和PCWP常用于评价血管内容量状况。但都缺乏敏感性和特异性。以此来指导输液甚至会误导容量治疗 TEE可直接监测左室舒张末期容积，对指导输液有较大的帮助，但价格昂贵，并且必须定期培训，因此普遍应用有一定的限制。,目前的研究表明，每搏变异度（SVV）作为动态血流动力学指标在机械通气病人中能较好的反映病人的容量状况，可用来指导输液。,经外周动脉连续心排量监测(APCO),每搏量变异度SVV的计算,SVmax - SVmin,SVV,=,SVmean,正常值13,1.1 病例选择与分组,选择60例行择期开腹胃肠道手术的病人，年龄38-81岁，病人的主要诊断和手术方式见表1.1。合并高血压11 例，糖尿病 5例。 排除有明显凝血功能障碍和明显肝肾功能不全的患者（肝酶正常值50%，肌酐正常值50%）以及慢阻肺患者（气道压力25mmHg）和房颤病人，排除有精神障碍者。 患者随机分为两组。A组，SVV指导组。B组，常规对照组。,表1.1 入选病人的主要诊断和手术方式,1.2 麻醉方法,左桡动脉连接Flo Trac流量压力传感器，分别连接经外周动脉连续心排量监测仪(Vigileo) 和测有创血压（ABP）。右颈内静脉测中心静脉压(CVP)。 气管插管，机械通气。使用CMV通气模式。机械通气潮气量8-10ml/kg，呼吸频率10-14次/min，气道压力25cmH2O，维持PetCO2在35mmHg左右。 术中维持 术中持续泵入异丙酚1-3mg/kg/h辅以吸入七氟醚1-2%及间断追加维库溴胺和芬太尼维持麻醉。,输液 晶体液选择林格氏液，胶体液使用万汶，根据出血量补充胶体液或红细胞及血浆。A组根据SVV值指导输液，SVV目标值为102。SVV值升高13提示容量不足，加快输液速度。SVV值下降时减慢输液速度。B组根据传统的4/2/1法则计算输液量，输入液体总量包括生理需要量、累计缺失量、继续损失量和第三间隙缺失量。一般术中维持量为10-15ml/kg/h。 生理需要量和第三间隙缺失量通常由晶体液来补充。 术后止痛 术后使用静脉止痛泵（PCIA），使用药物为0.4-0.6ug/mL舒芬太尼，维持量为5mL/h，PCA剂量为2mL，锁定时间为15min。 所有病人体温维持在35.5以上。术中血压下降超过基础值的30%使用麻黄素6mg，心率减慢小于50次/min时用阿托品0.5mg,必要时重复应用。术前、术后测血气分析，随时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。,1.4 观察指标,记录各时段的血流动力学情况，包括T1，麻醉诱导前。T2，手术切皮前。T3，打开腹腔时。T4，肠吻合时。T5，关闭腹腔时。并记录两组组病人的CO、SV、SVV值。记录麻黄素和阿托品的用量和次数。 记录手术时间。术中出血量和尿量。 记录三组病人术前、术中、术后的输血输液量。 测定病人手术前一天和手术后一天的血色素、血球压积、肌酐、尿素氮。 记录病人术后排气、排便时间。恢复进食流质时间和进固体食物时间。 记录病人住院天数和并发症情况。,1.5 统计学处理,应用SPSS13.0统计软件进行分析，P0.05），见表2.1。术中芬太尼用量也无明显差异（P0.05）。,表2.1 病人一般资料,2.2 术中血流动力学变化情况,与术前基础值相比， CO、SV、SBP、DBP、HR等血流动力学指标在两组间无明显差异。A组SVV在T4、T5时无明显改变。而B组在T4、T5时SVV有明显下降（P0.01）, 两组间有明显差异（P0.01）。两组的CVP在T3、T4、T5时均有升高，在T5时B组 较A组为高,两组间有明显差异（P0.05）。两组HR在T4、T5时均有明显下降。 麻黄素和阿托品用量、次数两组之间无明显差异。,2.3 术中输液情况和手术出血量、尿量,A组的总输液量(25101045)明显少于B组(3640760 )(P0.01），使用万汶的量两组无明显差异。接受红细胞的病例数两组无明显差异。接受血浆的病例数两组无明显差异。两组出血量无明显差异。 B组的尿量较A组多（P0.05）。,表2.3 术中输液量、出血量、尿量统计,2.4 手术前后血色素、血球压迹、乳酸、肌酐、尿素氮的比较,两组术后Hb、 Hct均有明显下降（P0.01）。 两组病人手术前后乳酸值均无明显改变，且均在正常范围。 B组病人手术后肌酐、尿素氮有明显下降，而A组病人肌酐、尿素氮手术前后无明显改变。两组之间无明显差异。,表2.4 手术前后血色素、血球压迹、肌酐、尿素氮、乳酸,2.5 病人术后胃肠道功能恢复情况,病人术后胃肠道功能恢复情况见表2.5。 A组术后排气、排便时间明显较B组快（P0.01）。恢复进流质时间和恢复进普食时间明显较B组短（P0.05）。,表2.5 病人术后胃肠道功能恢复情况,2.6 病人术后住院天数和并发症情况,A组住院时间13.93.0天，B组住院时间16.65.0天。两组有显著性差异（p0.05）。,表2.6 术后并发症情况,3 讨论,容量治疗的最终目标是维持循环的稳定，维持组织的氧供。维持和恢复血管内有效容量，维持血液动力学的稳定保证组织灌注和氧合，进而支持和保护器官功能。评价容量治疗的最终目的并不是某个指标，而是病人的术后转归。,3.1 本研究结果讨论,本研究表明在胃肠道手术中以SVV值在102为目标进行容量治疗可维持血流动力学的平稳 。手术后期B组的输液量更多 。 两组的麻黄素和阿托品用量和次数无明显差异，也反映了两组的循环波动情况无明显差异。,SVV指导组术中输液量与传统输液组相比明显减少。并与SVV、CVP、HR的变化相符合。虽然SVV指导组的尿量较传统输液组为少，但手术前后的肌酐、尿素氮与术前相比无明显差异，都在正常范围内。传统输液组手术后肌酐、尿素氮有明显下降。有研究表明大量输液与低血清尿素氮相关。,两组术后Hb、 Hct均有明显下降，虽然部分病人术中接受了输血，但总的趋势是下降的，可能与出血及血液稀释有关。乳酸是反映组织代谢的重要指标，两组病人手术前后乳酸值均无明显改变，且均在正常范围。间接说明两组病人的循环灌注良好，无组织缺氧表现。,SVV指导组的术后肠道功能恢复较传统输液组快，术后排气、排便时间明显缩短。恢复进流质和固体食物时间明显缩短。胃肠功能恢复是手术预后的重要指标。有利于胃肠粘膜的修复，减少肠粘连等并发症的发生。 阿片类药物可增强大部分肠管的张力，但降低其推动力，降低胃肠蠕动。本研究术中的芬太尼用量无明显差异，术后均使用静脉止痛泵术后止痛，可减少阿片类药物对本研究结果的影响。,SVV指导组并发症总数为4例，传统输液组并发症总数为9例，但未得出统计学差异。可能与病例数较少有关。有待进一步的研究。 威胁生命的严重并发症并不多见，但使住院时间延长的较轻的并发症比较常见，如心肌缺血仅表现为心电图ST段改变和轻度肺水肿等。这些并发症常容易被忽视。可能影响统计结果。,目前以SVV为目标值指导术中输液的报道很少。与临床转归的关系未见报道。 本研究表明以SVV值在102为目标进行容量治疗减少了术中输液量，并可维持血流动力学的平稳和组织的有效灌注。有利于术后胃肠道功能恢复，减少住院时间。然而对于SVV值13的具体数值与容量的关系并未有明确阐述。SVV在13的其他目标值时的输液量与临床转归及相关的比较有待于进一步的研究。,SVV指导容量治疗有一定的局限性,SVV必须在机械通气控制呼吸时使用。要求潮气量在8ml/kg以上和有固定的呼吸频率。目前没有资料支持SVV在有着不规则呼吸频率和潮气量的自发呼吸病人中使用。 心律失常可明显降低SVV的指导价值。PEEP可使SVV值增大，这个影响需要进行校正。 血管状态对SVV值有明显影响，血管扩张状态可增加SVV值。,4 结论,经外周动脉连续心排量监测技术和SVV值可为临床提供安全有效的容量监测方法和指标。以SVV值在102为目标进行容量治疗减少了术中输液量，并可维持血流动力学的平稳和组织的有效灌注。 使用外周动脉连续心排量监测技术在胃肠道手术中有积极的应用价值，适当输液可促进术后胃肠道功能恢复，减少住院时间。 因观察时间、收集的病例以及检测的指标有限，所得出的结论可能存在一定的局限性，尚有待进一步的研究。,谢谢大家！,