类风湿关节炎患者的完全临床缓解之路,RA病情进展的一般规律,炎症影像学致残,疾病病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,严重程度 (任意单位),60%-90%患者病程呈进展性,获得RA缓解的最佳规范路径,早期诊断 早期强化治疗 达标控制(Treat-to-target) 生物制剂应用, 1 swollen joint,Better explained by another disease,Typical RA erosion on conventional radiograph,APPLY Classification Criteria for RA,Classify as RA,Not currently classifiable as RA,Not currently classifiable as RA,Yes,Yes,Yes,No,No,No,RA的鉴别诊断思路,Score 6 indicates definite RA,RA新的分类标准,如何早期诊断RA,症状特征 血清学抗CCP, RF 影像学关节骨质破坏的早期识别 普通X线首次就诊时80%完全正常 MRI首次就诊时80%发现异常可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流,早期诊断的重点-快速进展型RA,多种生物学标志物/临床指标可用于日常临床实践，帮助预测或确定哪些患者的病情正快速进展或快速进展的可能性最大，这些指标参考下表,P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.,RA治疗理念的演变,金字塔方案 上台阶方案 下台阶方案 联合治疗方案 Tight Control（治疗理念）,RA达标治疗的流程,达标治疗的基本原则,Ann Rheum Dis 2010;69:964-975,RA患者的缓解之路,多数持久临床缓解的患者 放射学进展缓慢,191例活动性早期RA(1年) 入组时间：1993.31994.10 用MTX、SSZ或联合治疗 第3、5年各随访一次 临床缓解：DAS441.6 持久缓解：随访第3、5年均为临床缓解 30例(22.4%)获得持久缓解，非缓解组有104例(77.6%) 缓解组与非缓解组的基线SHS无差异,Cohen G, et al. Ann Rheum Dis.2007;66:358-63.,SHS：van der Heijde改良SHARP评分,*：P.05 vs 基线 *: P.05 vs 缓解组,不同疗效评估的缓解定义,病情活动度评估方法,ACR和FDA定义的缓解标准 迄今只有FDA缓解标准纳入了影像学,美国FDA指南中的定义 2 缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在不用药之下连续维持6个月 完全临床缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在用药之下维持6个月ACR2002年RA治疗指南中指出, RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328. FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-09,美国风湿病学会(ACR)制订的临床缓解标准（1981年）1 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准,选择以下两种中的一种 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均1： 压痛关节数1 肿胀关节数1 CRP（mg/dL）1 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） 1 第二种：SDAI3.3,Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.,达标治疗建议对临床缓解的定义,没有明显炎症活动的症状和体征 临床缓解的标准不应包含残留疾病活动度 对于一些病程较长的患者, 有些残存的关节压痛, 或单个关节的肿胀, 仍可视作达到了缓解状态 CRP升高反映了炎症活动, 应予以重视,传统DMARDs,MTX-治疗RA的基石Cornerstone或Anchor LEF-文献渐多；角色在提升 SSZ HCQ CyA;AZA;CTX;MMF-难治性/肺等关节外累及的RA D-PA 很少使用 金制剂 较少，国内个别医院 中药-雷公藤多甙、白芍,生物制剂,三种TNF-抑制剂获准用于RA：英夫利西，依那西普和阿达木单抗， 三种抗TNF-制剂与MTX联用时，均能改善RA患者的症状和体征，阻止影像学破坏,RA达标控制后如何维持疾病持续缓解是重要的临床问题,在用传统DMARDs治疗RA时代，当患者达到临床缓解，减少或停用药物 在有生物制剂时，患者更易达到临床缓解，那么是否可以停用联合治疗中的生物制剂 长期使用生物制剂的经济负担 长期使用的潜在风险,COMPREHENSIVE DISEASE CONTROL RA疾病的全面控制,EULAR2012提出的新概念 一部分患者在经过积极治疗后，可以达到： 全面抑制关节炎症 预防及减慢关节破坏 最大程度保留关节功能 RA的全面控制即是要达到患者：,RA患者的严密控制(TIGHT CONTROL),全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标怎样更好地定义缓解目标治疗对于严密控制的要求,Comprehensive disease control,Imaging Remission,Treat to target,TIGHT CONTROL RA疾病的严密控制：关键词,全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标怎样更好地定义缓解目标治疗对于严密控制的要求,Comprehensive disease control,Imaging Remission,Treat to target,RA的全面控制包括以下方面： 临床指标： 达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 影像学指标： 关节破坏无进展（mTSS0.5） 功能指标： 保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）,COMPREHENSIVE DISEASE CONTROL RA疾病的全面控制,RA的自然病程: 关节及功能破坏的进展,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886,0 5 10 15 20 25 30,功能丧失,关节破坏,疾病活动度,RA病程（年）,严重度, ,28,小结,目前治疗条件下，许多RA患者经过积极治疗可以达到疾病的全面控制（CDC） 长病程RA，传统DMARDs疗效不佳的患者中约1/5患者经过生物制剂的治疗可达到CDC 早期RA，未经传统DMARDs治疗患者中约1/3经过生物制剂治疗可达到CDC,TIGHT CONTROL RA疾病的严密控制：关键词,全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标怎样更好地定义缓解目标治疗对于严密控制的要求,Comprehensive disease control,Imaging Remission,Treat to target,IMAGING REMISSION 怎样更好地定义放射学缓解？,ACR-EULAR 2011对于缓解的定义Boolean SJC,TJC,PtGA,CRP均1 指标标准 SDAI3.3,BooleanSJC,TJC,PtGA,CRP均1指标标准CDAI2.8,适用于 临床研究,适用于 临床实践,Felson et al.Ann Rheum Dis 2011;63(3):573-586,关于缓解的全面了解： 疑问与解答,经DMARDs治疗达到缓解的患者是否还存在亚临床滑膜炎？ 是 Brown et al. Arthritis&Rheum 2006 是否亚临床滑膜炎可导致关节破坏进展？ 是 Brown et al. Arthritis&Rheum 2008 临床指标是否可以预测影像学指标？ 否 Saleem et al.Ann Rheum Dis 2011 TNF拮抗剂治疗后何时可以达到滑膜炎的全面抑制？ 滑膜炎的全面抑制晚于临床缓解 Wakefield et al.Arthritis & Rheum 2007,关于缓解的定义,临床缓解（Clinical Remission，CR）： ACR/EULAR定义的复合标准 影像学缓解（Imaging Remission，IR）： 在更为敏感的影像学监测上无滑膜炎表现 真实缓解（True Remission）：患者达到检测不到活动性疾病，同时无影像学进展的状态,是否影像学缓解更接近真实缓解的状态？,DMARDs治疗达到缓解的RA患者中 疾病复发的预测指标,p=0.499,p=0.616,p=0.014,基线特征,复发患者比例（%）,Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31Epub,PD+临床缓解作为监测手段 减小患者复发可能性,Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31Epub,小结,临床缓解标准无法很好地预测患者的复发风险 多普勒超声（PD）异常的患者复发风险升高4倍 目前多项均显示了影像学监测能够预测疾病的预后 在评价最佳缓解状态时需要考虑纳入影像学评估的标准,TIGHT CONTROL RA疾病的严密控制：关键词,全面控制作为改善RA疾病预后的最佳目标怎样更好地定义缓解目标治疗对于严密控制的要求,Comprehensive disease control,Imaging Remission,Treat to target,目标治疗（Treat to target） 对于严密控制的要求,Tapering biological DMARDs目前仍不清楚对于已经获得临床缓解的RA如何继续或停用治疗. 停用传统DMARDs治疗的患者，约2/3疾病复发，对于维持治疗的患者仅有1/3复发（Lancet 1996;347:34752.另外，复发后临床缓解较难重新获得。 停用激素应先于DMARDs. 应达到临床缓解并维持几个月（专家的观点persistent应该为缓解时间大于12月）。再考虑停用传统和生物DMARD.（专家委员会认为停用药物应谨慎） (expert opinion) 生物制剂的停用应该逐渐通过减量或延长治疗间隙，同时继续使用传统DMARDs,达到临床缓解后的药物治疗建议,12. 如果患者处于持续的缓解状态, 当停用激素后，可以考虑逐渐停用生物DMARD,特别是当与传统DMARD合用时。（3b;B）,小 结,RA治疗达到临床缓解后，可以逐渐停用激素和生物DMARDs 早期使用生物DMARDs，停用的成功率较高 初步证据表明，达到临床缓解后，停用生物制剂，加用其他DMARDs可以减少停用生物制剂后的疾病反跳,