重性精神疾病 管理治疗工作规范 2012版解读,乌市第四人民医院686项目办 2013年5月,工作规范内容,一、服务对象 二、服务内容 三、应急医疗处置 四、服务要求 五、考核指标,一、服务对象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,（一） 发现疑似患者(如何检出）,线索调查 (1) 社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行 上级卫生行政部门安排 县级精防机构指导 社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口中开展疑似患者调查,（一）发现疑似患者,线索调查 (2) 将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断注：监护人在法律上有三类： 配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务 其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务 国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担,请注意：与2009版相比，程序有变：先填表1-2，再知情同意组织诊断与复核诊断,（一）发现疑似患者,线索调查 (3) 要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息,（一）发现疑似患者,患者报告（4） 社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时 应立即拨打“110”向当地公安机关报警 由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断 ，并在24小时之内通知监护人或近亲属(应急处置）,（一）发现疑似患者,出院病例通知（5） 各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）后（有地方立法规定的除外） 每月定期将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）复印件交至本级精防机构由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作 社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊,精神专科诊断与诊断复核（6） 必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）或ICD-10精神与行为障碍分类及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行 精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断,（一）发现疑似患者,（二）登记确诊患者,社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）的本地居住患者 以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者 纳入本地区重性精神疾病管理治疗 按要求建立或补充患者居民个人健康档案 按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统,请注意：主体变了：原为县级精防机构,二、服务内容,（一） 患者基础管理（二）患者个案管理（三） 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,二、服务内容,（一）患者基础管理 1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。,（一）患者基础管理,2、随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。,如何进行危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀 5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,应对所有患者进行危险性评估,（一）患者基础管理,3、随访评估分类 病情稳定患者 病情基本稳定患者 病情不稳定患者,指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者 干预要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案 每3 个月随访一次,病情稳定患者,病情基本稳定患者,指危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者 干预要求 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施 必要时与患者原主管医生取得联系 或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周 若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次 若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,病情不稳定患者,指危险性为35级 ，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者 干预要求 基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗 对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访,（一）患者基础管理,4、健康体检 随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助 每年应至少进行1 次健康检查，(管理人数的50%以上）可与随访相结合 一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图 有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B 超等 使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查,二、服务内容患者基础管理（二） 患者个案管理社区/乡镇管理中的药物治疗原则,（二） 患者个案管理,1、实施个案管理的人员 团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加 外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下 ，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员,个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导,个案管理的团队,（二） 患者个案管理,2、制定个案管理计划 精神科执业医师指导，个案管理组负责全面评估和制定 ISP：分医疗和生活职业能力康复计划 医疗计划：由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案 生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等,2、制定个案管理计划（续）,病情稳定患者 以生活职业能力康复为主 针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力 病情基本稳定患者 首先应该从医疗计划开始 有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划 病情不稳定患者 以医疗计划为主 旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生,二、服务内容1 患者基础管理2 患者个案管理（三） 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,安全 早期 适量 全程 有效 个体化对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗的范围,1、 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,三、应急医疗处置,处置原则1 、处置前准备2、 应急事件指征3、 应急事件报告4、 处置方式5、 处置后患者管理6、 常见危害行为/危急情况的处置原则7、 处置记录和报告,其他紧急情况,除已经纳入重性精神疾病管理治疗的疾病外，精神活性物质所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出现需要应急医疗处置,特别强调程序合法性,在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（表1-8）上签字同意 应急医疗处置知情同意书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关人员签字证实,小结,目的：及时干预，减免伤害 对象：急发病或加重，伤害自身/危害他人。急重药物反应 原则：合理，及时，安全 准备：建立医疗组，制定预案，配备设备 报告：家属/知情者警察社区/乡镇精神卫生机构 方式：现场临时性处置，门诊留观，紧急住院 现场措施：心理危机干预，保护性约束，快速药物镇静，持续性药物治疗，验伤会诊 处置后：记录报告，纳入管理,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,五、考核指标,（一）重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内人口总数）100。（二）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数每年至少随访一次/（所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数）100。重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行随访的（4次）确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（四）培训：每年对基层医疗机构、社区医生、系统管理员、患者家属等进行精神卫生知识、健康宣教、家庭护理及康复锻炼的培训。,谢谢！,