2018/9/11,1,股静脉置管及血液灌流,南阳市中医院急诊科王宗波,2018/9/11,2,中心静脉置管,2018/9/11,3,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。,2018/9/11,4,适应症,给药和输液 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等） 血液净化 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融,2018/9/11,5,血液灌流,2018/9/11,6,相对禁忌,有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者,2018/9/11,7,置管物品准备,穿刺包穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、双腔、多腔）其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水,2018/9/11,8,一次性穿刺包,2018/9/11,9,一次性穿刺包,2018/9/11,10,置管方法,Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法,2018/9/11,11,Seldinger技术,置管一般原则: 体位 接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管,2018/9/11,12,穿刺血管,2018/9/11,13,置入J型导丝,2018/9/11,14,退出穿刺针,2018/9/11,15,留置导丝于血管内,2018/9/11,16,沿导丝置入导管,2018/9/11,17,退出导丝,2018/9/11,18,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,2018/9/11,19,股静脉置管,2018/9/11,20,股静脉穿刺术,股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少,2018/9/11,21,股静脉的解剖,股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右,2018/9/11,22,髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm,2018/9/11,23,股静脉留置双腔导管,2018/9/11,24,穿刺点,体位：取平卧位，大腿外展穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法,2018/9/11,25,2018/9/11,26,2018/9/11,27,2018/9/11,28,2018/9/11,29,2018/9/11,30,2018/9/11,31,2018/9/11,32,2018/9/11,33,2018/9/11,34,2018/9/11,35,2018/9/11,36,2018/9/11,37,2018/9/11,38,缺点,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿；,2018/9/11,39,置管深度,约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,2018/9/11,40,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。,2018/9/11,41,置管注意事项,锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。 若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟。 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤。 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外。,2018/9/11,42,2018/9/11,43,置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。,2018/9/11,44,置管注意事项,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。导管固定要牢固，以防脱出。术后常规行低心回血实验,2018/9/11,45,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,2018/9/11,46,插管时并发症,动脉及静脉损伤 在股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。,2018/9/11,47,插管时并发症,空气栓塞 静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间。 在拔出导管后沿插管的窦道。 早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音。,2018/9/11,48,治疗,取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位,2018/9/11,49,插管时并发症,折管: 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,2018/9/11,50,插管时并发症,导管感染后败血症 导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等,2018/9/11,51,插管时并发症,患者因素:导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖,2018/9/11,52,插管时并发症,临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养,2018/9/11,53,血液灌流操作流程,2018/9/11,54,2018/9/11,55,HA树脂吸附（血液灌流）器的特点,采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。 制备方法科学、先进、独特。外观设计符合生物流体力学的要求。 吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液相容性好，对人体无害。 既可进行全血吸附，也可在血透机、人工肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。,2018/9/11,56,树脂吸附（血液灌流）的适应症,各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 高脂血症 流行性出血热 高胆红素血症 精神分裂症 戒毒治疗 急性胰腺炎及危重症,2018/9/11,57,血液灌流的禁忌症,无决对禁忌症 严重血小板减少、血细胞减少或其它凝血功能障碍着禁用,2018/9/11,58,流程,1、灌流前的准备 2、灌流 3、灌流后处理,2018/9/11,59,物品准备,根据不同病情选用不同型血液灌流器。 动力装置（单泵、灌流机、透析机、人工肝机等） 血液循环管路准备：连接管路（透析管路），双腔静脉导管针1套（或16号穿刺针两根） 其它：50ml 、注射器各一副、普通肝素2支(或低分子肝素) 管路、生理盐水5000ml、5%葡萄糖500ml、手套一副、皮肤消毒液等。 预冲液配置：预冲液体包括： 5%葡萄糖水500ml、2瓶500ml生理盐水加入肝素各半支及1瓶500ml生理盐水加入肝素1支，配置成肝素生理盐水预冲液。 药品地西泮2支、地塞米松2支、异丙嗪2支。 检查灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等，按标识将灌流器两端连接动、静脉管道，并检查连接是否紧密。,2018/9/11,60,预冲与排气,1.用5%葡萄糖对灌流器和管道进行预冲。 2.1000ml肝素生理盐水（内加肝素半支6250U/500ml）对灌流器和管道进行预冲。 3. 2.500ml肝素生理盐水（内加肝素1支12500U/500ml）对灌流器和管道进行预冲。当冲至250ml时，将出水路连至注射器针头上形成闭路循环，循环20分钟。在此过程中将管路空气排尽，用手或橡皮锤轻叩并转动灌流器，至灌流器排尽空气。,2018/9/11,61,管路连接看视频,2018/9/11,62,2018/9/11,63,2018/9/11,64,灌流前给药,地西泮10mg iv 目的是稳定患者情绪，使患者在灌流中保持安静状态，防止躁动，使灌流顺利进行。 地塞米松10mg im 异丙嗪25mg im 目的是防止吸附剂的生物不相容性，如果吸附剂灌流治疗开始后0.51小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流治疗，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理。,2018/9/11,65,建立血管通路,2018/9/11,66,灌流器连接,穿刺为股动脉灌流管路引血端（红色端管）连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管） ，回血端（蓝色端管）与双腔静脉导管的静脉管（白色端管） 红-红 蓝-白 穿刺为股静脉灌流管路引血端（红色端管）连接到双腔静脉导管的静脉管（白色端管） ，回血端（蓝色端管）与双腔静脉导管的动脉管（红色端管） 红-白 蓝-红,2018/9/11,67,灌流过程,若患者生命体征平稳，股动脉流量180ml/分钟，股静脉流量120ml/分，持续2小时后结束。,2018/9/11,68,灌流结束时，最好采用空气回血法回血,灌流结束时采用空气回血法将灌流器和管路中的血驱回病人体内。,2018/9/11,69,血液灌流的副作用,1、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。 2、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。 3、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。,