第6章 原发性肝癌,新疆医科大学附属肿瘤医院,原发性肝癌,新疆医科大学附属肿瘤医院,概述,原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是指原发于肝实质细胞或胆管细胞的癌肿，其中8590为肝细胞癌。全球发病率居恶性肿瘤第5位；死亡居肿瘤相关死亡的第3位。目前肝癌在我国高发，病人数约占全球的55，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二，其死亡率和发病率几乎相等。以往由于早期发现及治疗困难曾长期被认为是不治之症。近年来，由于发现乙型和丙型肝炎病毒是其重要发病因素，以及利用甲胎蛋白和超声显像进行筛查已经对肝癌的一级和二级预防提供了重要线索，加之医学影像学、肿瘤的局部治疗及肝外科快速发展，肝癌的预后有了明显改善。,新疆医科大学附属肿瘤医院,流行病学,肝癌发病率很高，据估计每年全世界新增病例超过100万人；肝癌预后很差，大部分患者诊断后数周至数月内死亡；肝癌的分布随地区和族群的不同而变更，7090有慢性肝病及肝硬化病史，乙型、丙型肝炎病毒感染及黄曲霉素暴露是肝癌发病的主要因素，男性发病率较女性高。肝癌的发病有着显著的地区分布差异性，东南亚、西太平洋地区和非洲撒哈拉沙漠以南的东南及中非国家是高发区，日本、法国和意大利等属中发地区，而英、美、北欧、加拿大、澳大利亚等国家为低发区。,新疆医科大学附属肿瘤医院,流行病学,我国肝癌发病率地区分布差异性表现为沿海高于内地，东南地区高于西北地区。近年来一些发达国家，肝癌发病率有上升趋势，并且发病人群有年轻化趋势，这主要因为：人们受到越来越多的不良环境因素的危害。其他致死性疾病死亡率的逐渐降低。 原发性肝癌可发生在任何年龄，多见于中年男性，且越是高发区男性所占比例越高，可达8：1。,新疆医科大学附属肿瘤医院,病因,肝癌病因及确切分子机制尚未完全清楚，多数病例为潜在肝病如病毒感染和肝硬化等发展的结果，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，与多种危险因素相关。 1.乙型肝炎病毒； 2.丙型肝炎病毒； 3.肝硬化； 4.黄曲霉素； 5.乙醇及烟草因素； 6.饮水因素； 7.其他因素：如机体免疫缺陷等。,新疆医科大学附属肿瘤医院,病理,(一)解剖学病理 1巨块型：癌块直径一般在10cm以上，有假包膜形成，中心区因供血不足，易发生坏死、出血。 2块状型：瘤体直径在510cm之间，根据肿块数量和形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型； 3结节型：瘤体直径在35cm之间。4弥漫型：少见，结节一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，散布全肝，伴有肝硬化。5小癌型：将直径小于3 cm的小肝癌另分为小肝癌。包膜多完整，合并肝硬化程度较轻；癌细胞分化较好；癌周淋巴细胞浸润较多。,新疆医科大学附属肿瘤医院,病理,(二)组织学病理 肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和混合性肝癌三种类型。其中肝细胞癌最多见。,新疆医科大学附属肿瘤医院,根据癌细胞分化程度，可分为四级： Dmondson-Steiner分级法： I级：癌细胞呈高分化状态，核质比接近正常。 级：癌细胞中度分化，但核质比增加，核染色更深。 级：癌细胞分化较差，核质比更高，核异质明显，核分裂多见。 IV级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形态极不规则，排列松散。,新疆医科大学附属肿瘤医院,国际抗癌联盟(UICC)TNM分期,T原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 T1 单个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润 T2 单个肿瘤结节，最大直径2cm，伴血管浸润；或单个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润；或局限于一叶的多个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润T3 单个肿瘤结节，最大直径2cm，伴血管浸润；或局限于一叶的多个肿瘤结节，最大直径2cm，伴血管浸润；或局限于一叶的多个肿瘤结节，最大直径2cm，伴或无血管浸润 T4 超过一叶的多发肿瘤；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支,新疆医科大学附属肿瘤医院,N局部淋巴结转移 N0 无局部淋巴结转移N1 有局部淋巴结转移M远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,新疆医科大学附属肿瘤医院,TNM分期I期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0a期T3 N0 M0b期 T13 N1 M0a期 T4 N01 M0b期 T14 N01 M1,新疆医科大学附属肿瘤医院,3我国新的分期标准 2001年第8届全国肝癌学术会议上参照UICC的分期标准，并结合肝功能情况拟定了新的分期标准。I a 单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能Child A Ib 单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，位于半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能Child AIIa 单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和5 cm，位于左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能Child A,新疆医科大学附属肿瘤医院,b 单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和5 cm，位于左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移。肝功能Child A；肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能Child B a 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能Child A或Child B b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能Child C,新疆医科大学附属肿瘤医院,临床表现,(一)症状 肝癌早期症状不明显，但病情发展较其他肿瘤迅速。中晚期肝癌主要症状为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、进行性肝大或上腹部肿块。 1肝区疼痛： 最常见。多表现为右上腹持续性隐痛、胀痛，以夜间或劳累后加重，并可向右肩背部放射； 2消化道症状 如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 3全身症状 如乏力、消瘦、发热等，发热多为低热，呈弛张型，可能为肿瘤坏死、合并感染或代谢产物所引起； 4旁癌综合征 常见的有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等。,新疆医科大学附属肿瘤医院,临床表现,(二)体征 1肝肿大与腹块 ； 2脾肿大； 3黄疸 ； 4腹水； 5其他 如合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、下肢水肿等。肝外转移时则有转移部相应体征。,新疆医科大学附属肿瘤医院,临床表现,(三)并发症 上消化道出血； 癌肿破裂出血； 继发感染； 肝性脑病； 肝肾衰竭等。,新疆医科大学附属肿瘤医院,实验室检查,(一)甲胎蛋白(AFP)AFP对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定血清AFP大于400 gL持续1个月以上或200gL持续2个月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可考虑肝癌的诊断。AFP低浓度阳性患者，可作动态观察，并结合肝功能变化或其他酶学测定及影像学检查加以综合分析。,新疆医科大学附属肿瘤医院,实验室检查,(二)血清酶学及其他肿瘤标志物的检测 主要用于AFP阴性肝癌的诊断。肝癌病人血清中7谷氨酰转肽酶及其同工酶、-L-岩藻糖苷酶、碱性磷酸同工酶I、1抗胰蛋白酶、酸性同工铁蛋白等可高于正常。结合AFP分析有助于提高肝癌确诊。 (三)肝炎病毒感染指标及肝功能检查 对肝癌的诊断和治疗且有重要辅助作用。,新疆医科大学附属肿瘤医院,影像学检查,(一)超声显像 B超具有无创伤、操作简单及短期内可重复检查等优点，是目前最常用最有效的肝癌影像学诊断方法。可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无癌栓等，可检出直径为1 cm的小肝癌结节，有助于肝内液性或实质性和血管瘤与肝癌的鉴别，可用于高危人群的筛查，利于早期肝癌的发现。,新疆医科大学附属肿瘤医院,影像学检查,(二)CT扫描CT的分辨率远远高于超声，图像清晰而稳定，能全面客观地反映肝癌的特性，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。CT具有较高的分辨率，是肝癌定位和定性诊断的常规检查技术，诊断符合率达90以上，可检出直径1 cm左右的早期肝癌。,新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆医科大学附属肿瘤医院,影像学检查,(三)MRI检查MRI是继CT之后另一常用影像学检查技术，其可获得横切、矢状和冠状面三种图像，可检出2cm以上的病灶，无放射性损害，对软组织分辨率和血管瘤的鉴别优于CT，无需增强即可显示门静脉及肝静脉的分支。(四)放射性核素肝扫描应用198 Au、99mTc、131 I玫瑰红、113mIn等进行肝扫描，有助于诊断大肝癌，但不易显示直径小于3cm的肿瘤。采用改进后放射性核素断层扫描(ECT)对肝癌的诊断符合率有较大提高。,新疆医科大学附属肿瘤医院,(五)正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)(六)肝动脉造影肝动脉造影分辨率高，能检出的肿瘤最小低限为0.5cm，对于其他影像学方法不能证实的小肝癌，本法具有突出的定性定位价值。(七)肝穿刺活体组织检查 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高，可能导致出血之癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法。,新疆医科大学附属肿瘤医院,肝细胞癌的监测和筛查,对肝癌筛查指标主要包括血清AFP和肝脏超声检查两项。 对于35岁的男性、具有 HBV、 HCV感染、嗜酒的高危人群，一般每6个月进行一次检查。 对AFP400ngml而超声检查阴性者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤，如能排除，应进行CT等检查。 如AFP出现升高但并未达到诊断水平，应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，有必要可同时进行CT检查。,新疆医科大学附属肿瘤医院,肝癌的早期诊断,肝癌的早期诊断至关重要。从20世纪7080年代起，由于AFP、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用，大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善，肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗和预后的关键。,新疆医科大学附属肿瘤医院,临床诊断标准,具有下列条件之一，即可诊断为原发性肝癌： AFP400 ngL，持续四周以上，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并能触及肿大、质硬及有大结节肿块的肝脏，或影像学检查有肝癌特征的占位性病变； AFP400 ngL，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变，或有两种肝癌标志物(DCP，GGT-，AFU及CAl9-9)阳性，以及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变； 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶并能排除转移性肝癌。,新疆医科大学附属肿瘤医院,鉴别诊断,原发性肝癌需与下列疾病鉴别： 1继发性肝癌 ； 2肝硬化 ； 3肝脓肿 ； 4肝棘球蚴病 ； 5其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿等易与原发性肝癌相混淆。,新疆医科大学附属肿瘤医院,治疗,根据不同的病情，采取早期、积极、综合的治疗原则，是提高疗效的关键。 手术切除是首选，结合肝动脉插管化疗栓塞，射频、微波、冷冻、经皮乙醇注射等姑息性治疗方法，达到消除肿瘤，延长生存期，改善生活质量等目的。 治疗方法的选择取决于肿瘤的大小、累及的部位，门静脉主干有无癌栓，肝功能的代偿程度及全身情况(如年龄、心肺功能及合并的疾病)。,新疆医科大学附属肿瘤医院,外科治疗,（一）肝切除术 基本原则： 彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤； 安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症的发生率。 （二）肝移植术 （三不能切除的肝癌的外科治疗 (1)肝动脉结扎术： (2)肝动脉栓塞化疗(TACE)： (3)局部消融治疗,新疆医科大学附属肿瘤医院,化学药物治疗,一般不作全身化疗。主要用于肝癌姑息性切除术后和不宜切除的中期患者且患者全身情况和肝功能尚好。 对合并有黄疸、腹水等明显肝功能损害或全身情况极度衰弱者，不宜化疗。 目前多经肝动脉插管灌注给药，在肿瘤区域聚集高浓度药物，特别是将化疗药物和栓塞剂合并应用，可取得一定的疗效。常用化疗药物有ADM、5-FU、CTX、MMC、DDP及吉西他滨等。,