呼吸机的基础和临床应用与监护,中心医院胸外科： 林 青,主要内容,一.概念 二.目的 三.对生理的影响 四.适应症 五.相对禁忌症 六.工作方式 七. 呼吸机类型 八. .与病人的连接 九.呼吸机板面按钮功能分类 十.通气模式的设置 十一.不同呼吸模式的特点 十二.基本条件设置 十三.呼吸机的调整,十四.通气效果观察项目 十五.治疗期间的护理 十六.脱机的方法 十七.脱机条件 十八.重新恢复通气条件 十九.拔除气管插管条件 二十.呼吸机治疗小结 二十一.通气相关问题 二十二.通气后的监护 二十三.并发症及防治 二十四.允许性高碳酸症 二十五.关于PEEP 二十六.小结 二十七.呼吸机的保养与消毒,机械通气（Mechinical Ventilation） 是指用机械的装置，辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施。机械通气 的装置称通气装置（或通气机Ventila- tor或呼吸机Respirator）。,一、概念,机械通气仅能较好解决机体的 通气功能，不能完全代替肺的呼吸功 能，具有一定的局限性。因此要求应 用机械通气的医务人员，要有呼吸生 理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸 机的性能，才能使机械通气成为临床 的一种有效治疗手段。,呼吸,氧气,二氧化碳,弥散,通气,物质特性,弥散面积,弥散距离,浓度差,每分通气量,O2分压变化,CO2分压变化,二、机械通气的目的：, 提高氧合作用； 改善通气； 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 1、对呼吸压力影响 ： 呼吸道内压力及肺泡内压力均为正压，而自然呼吸时均为负压。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 2、 对肺容积影响： 由于机械通气为正压通气，正压通气使气道及肺泡扩张，使气体分布更加均匀，同时也使肺血流重新分布，这样改善V/Q比例，从而使呼吸死腔变小,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 3、 对肺泡通气量影响 ： 肺泡通气量（潮气量死腔量）呼吸频率。机械通气时由于气管插管或切开使解剖死腔减少，同时机械通气改善V/Q (通气血流比率)比例使呼吸死腔减少这样使肺泡通气气量增加，有利于改善通气不足。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 4、对气体分布影响 ： 机械通气由于气流速度快易形成涡流，不利于气体分布尤其是在有病变的气道更易发生，在有病变肺组织自然呼吸时吸入气体更多分布于健康肺组织造成分布不均，而机械通气由于正压通气，另外吸气时间延长，可使病变组织通气增加，这样有利于气体交换。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 5、对V/Q比例影响 ： 机械通气适当时，由于气体分布均匀，增加肺泡通气量，使通气差的肺泡通气量增加，这样改善V/Q，再加上氧疗进一步改善缺氧及二氧化碳潴留。但机械通气不当，压力过大，吸气时间过长，肺泡过度膨胀压力增加，血流减少，也同时使这部分肺泡血流向通气差的肺泡，再加上吸气时间长压力大影响心功能，均会加重V/Q失调。此外，机械通气时肺尖气体多而血流少，肺底气体少血流多也影响V/Q。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 6、对气体弥散影响 ：机械通气由于正压作用，使气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿有利于弥散，机械通气使肺泡通气增加，肺泡膨胀，弥散面积增大。正压通气肺泡内压增加有利于氧向血液弥散。但机械通气不当心输出量下降，肺血流减少使弥散下降。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 7、对呼吸功能影响：机械通气由于自身呼吸肌休息，减少了氧耗，但使用不当自主呼吸与呼吸肌对抗，则会增加呼吸机做功，增加氧耗。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 8、对气道阻力及肺顺应性影响 : 机械通气敢由于正压作用使气道扩张，降低气道阻力，同时肺泡内压升高改变了肺的顺应性，尤其是PEEP使肺泡内压升高，渗出减少，水肿减退，肺顺应性提高。同时由于缺氧、高碳酸血症改善使气道痉挛减轻，阻力也下降。,三、呼吸机对生理的影响,(一)、对呼吸生理的影响 9、对呼吸中枢影响 : 机械通气由于改善缺氧，肺泡通气量增加及肺容量增加，刺激肺内牵张感受器均会抑制自主呼吸。另外，长期机械通气易发生呼吸机依赖。,三、呼吸机对生理的影响,（二）机械通气对心血管影响 1、对静脉回流影响 ： 机械通气时胸内为正压不利于静脉回流。在呼气、吸气时附加压力的通气方式对静脉回流影响更大，尤其是PEEP。影响静脉回流与（1）吸气压力增大，（2）吸呼比增大，（3）呼吸频率快，（4）呼气末正压有关。如果伴有心功能差则会使血压下降。,三、呼吸机对生理的影响,（二）机械通气对心血管影响 2、对心输出量影响 ： 机械通气心输出量下降原因有（1）胸内压升高引起；静脉回流减少；使左室舒张末压升高而容积缩小；肺血管阻力升高；冠状动脉血流减少；神经反射性心肌收缩力下降。（2）水电酸碱失衡引起心律失常。（3）消化道出血，血容量下降。,三、呼吸机对生理的影响,（二）机械通气对心血管影响 3、机械通气对血流动力学影响因素有以下几方面： （1）平均气道压；吸气压增大， 吸呼比长，频率增快，吸气末平台时间延长，PEEP。 （2）通气方式。 （3）病人代偿能力。,三、呼吸机对生理的影响,（二）机械通气对心血管影响 4、 对肺循环影响 ： 正压通气使肺内血向腹腔及外周转移，正常人通过全身血管收缩代偿，但在血容量不足、酸中毒、缺氧时毛细血管舒缩功能紊乱则不能代偿，使肺内血流下降。此外，机械通气肺泡压升高也使肺血减少。,三、呼吸机对生理的影响,（三）、对其它脏器影响 1、对脑功能影响 ： 由于二氧化碳可以扩张脑血管，而机械通气使二氧化碳分下降，从而使脑血流下降，水肿减轻，压力减轻。机械通气使氧分压升高改善脑缺氧。另外，PEEP等会使颈静脉压力升高从而使颅压升高。机械通气过度使二氧化碳分压降低，使脑血管收缩血流减少，加重脑缺氧,三、呼吸机对生理的影响,（三）、对其它脏器影响 2、对肾功能影响 机械通气使二氧化碳分压下降使氧分压升高，可改善肾功能，但机械通气可影响血液动力学，使肾血流减少，会加重肾功能损害,三、呼吸机对生理的影响,（三）、对其它脏器影响 3、对肝功能及消化道影响 :机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肺功能恢复，改善消化系统症状。但机械通气影响血液动力学，再加上影响静脉回流使肝脏淤血，会加重肝功能破坏。此外，门静脉压力增加会引起消化道出血，再加上机械通气会引起应激性溃疡。,三、呼吸机对生理的影响,（三）、对其它脏器影响 4、对周围组织循环影响 :机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留及酸中毒会使周围循环改善，但由于影响血流动力学，使周围组织供血不足引起缺氧,四、呼吸机使用的适应征：,1、自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者（正 常成人16-24次/分）；2、自主潮气量小于正常1/3者（正常成人为8-12ml/kg）；3、生理无效腔/潮气量大于60%者；4、肺活量小于10-15ml/kg者；5、PaCO2大于50mmHg (COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者；6、PaO2小于正常1/3者 (正常为95-100mmHg,或=100-年龄0.04) 。,四、呼吸机使用的适应征：,不同病因引起的呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：1、上呼吸道梗阻 2、吸入氧浓度不足而致的低氧血症 3、ARDS、非典、甲流、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、哮喘等 4、中枢性呼吸衰竭 5、COPD 6、神经肌肉疾病,五、呼吸机的相对禁忌征：,1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。,六、呼吸机工作方式,吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,七、呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,呼吸机的临床类型,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体,八、呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定导管较长 吸痰不易彻底,八、呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,八、呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞可长期使用 缺点：经过一次手术,九、呼吸机板面按钮功能分类,治疗条件报警界限监测项目,十、呼吸机通气模式的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时,十、呼吸机通气模式的设置 B.辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,十、呼吸机通气模式的设置 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,十、呼吸机通气模式的设置 D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,十、呼吸机通气模式的设置E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定,十、呼吸机通气模式的设置,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap) 带有PEEP的压力支持,十一、不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,十二、呼吸机治疗基本条件的设置 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置,十二、呼吸机治疗基本条件的设置 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,十二、呼吸机治疗基本条件的设置 5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,