强筋壮骨法 治疗腰椎管狭窄症,东直门医院推拿科 刘长信,一.概况：,椎管狭窄的定义：因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，造成椎管容量缩小，压迫其中的神经组织，产生功能障碍的总称。,椎管狭窄的分型：分为原发型、继发型、混合型三种椎管狭窄。,退变性腰椎管狭窄症定义：由于退行性因素如：椎间盘的后膨出、椎体边缘及关节突增生、关节炎及韧带肥厚等，引起中央椎管的狭窄而引起的系列症状。,1）保守疗法与手术疗法的优劣式比较,保守疗法： 优点：痛苦小、危险性小、花费少、接受程度高，可缓解部分症状。 缺点：疗效不确定。机理不明确，方法不规范（重复性差），不能直接祛除狭窄，对重度患者束手无策。,手术疗法： 优点：疗效确切、快速、能直接消除狭窄，可解决严重后果（如：大小便瘫痪等）降低致残率。 缺点：痛苦大、花费多、危险大（年老、体弱、多病患者而言）术后并发症发生率、复发率、再手术率也不低。,结论： 任何疗法都仅仅是缓解症状，而非治愈，应因人因情制宜，建议个性化方案。,2）手术非手术的选择标准 （个人意见）,指导原则： 1、长期稳定型：绝对非手术疗法。 2、症状反复型：寻找原因，增加或变换手段加 强规范性。 3、进行性加重或合并马尾综合征：必须手术者，可用非手术疗法缓解部分症状。 4、术后：非手术疗法可预防再次狭窄或改善手术引起的损害和并发症。,依据： 1、任何手术都会对人体不同组织和功能带来医源性损伤破坏。 2、手术修复只是一定程度的组织结构修复和部分功能修复。 3、人体本身对病变组织代偿性修复和病损组织结构顺应性改变有巨大潜能。,是否手术的标准： 1、代偿能力和自我修复能力 2、年龄 3、体质状况、强弱、伴随疾病 4、疗法的规范性和科学性 5、保守疗法的条件和诉求,诊断标准：,临床表现： 腰痛及腰腿痛：隐发性、渐进行、疼痛涉及骶部、劳累、寒凉加重，弯腰减轻、伸腰加重。 间歇性跛行：原因：伸腰时腰椎椎管缩短，黄韧带松弛前突，神经组织相应变短变粗，压迫加重；行走时引起神经组织充血，减小管腔容积。,辅助检查： 物理检查：轻者无明显异常；重者可有直腿抬高受限。 影像学：X片： 造影：C T：核磁：,鉴别诊断： 脊髓性：多有椎体束症状，步态不稳，脚下有 踩棉花感。 闭塞性脉管炎：小腿发凉疼痛，腓肠肌压痛， 足动脉搏动弱，以足为主，夜间甚。,治疗：,（一）中药我科伤筋七法简介：急性止痛法；通气活血法；活血化瘀法；接骨续损法；温经通络法；强筋壮骨法；祛痹法；,气血不足：,共有症状外加疲乏无力、遇寒加重、劳累后加重、食欲不振、舌质淡、苔白或舌体胖大、苔腻，脉细弱无力。 益气血，强筋骨 八珍汤加活血壮骨药：人 参12g 茯 苓15g 白 术12g 甘 草6g 生 地10g 当 归12g 白 芍12g 砂 仁6g川 芎12g 怀牛膝10g 酥龟板9g 紫河车9g 杜 仲12g 天 冬10 g 桃 仁10g 红 花9g 牡 蛎30g 炙山甲6g水浓煎100ml，口服，日一剂,方解：,四君子汤：健脾燥湿，益气养胃，使脾胃强健，饮食旺盛，精微气 血，生化有源； 四物汤：滋阳养血，和肝柔肝。脾主肌肉四肢，肝主筋，气血充盈，肌肉筋脉得以濡润。 酥龟板：补肾壮骨，滋阴补血。 紫河车：温肾补精，益气养血。肝肾同源，精血同源，气血虚久之后，肾精必亏，肾亏则骨不壮，所以用二味药来益肾精，补虚损。 杜仲：补肝肾强筋骨，助龟板之效； 牛膝：活血化瘀，通利关节，养引血下行，善治下肢疼痛； 桃仁、红花：活血祛瘀，以通脉络瘀阻； 牡蛎：育阳潜阳，软坚散结，可软化引起椎管狭窄之散结； 山甲：通行十二经，善走窜通络，止痛去麻效果良好。 天冬：养阴生津，既补肾水之不足，又反佐诸药久服燥热。,肝肾不足：,腰膝酸软，畏寒肢冷，酸痛，胀痛，空痛为主。舌质暗红，脉沉细。 补肝肾，强筋骨 独活寄生汤：独 活10g 桑寄生15g 杜 仲12g 怀牛膝12g 肉 桂 6g 熟 地 9g 当 归10g 川 芎10g 茯 苓12g 川 断12g 狗 脊10g 骨碎补10g 香 附10g 元 胡10g 白 术10g 桃 仁10g 红 花 9g 炙山甲6g 牡 蛎20g水浓煎100ml，口服，日一剂,方解：,独活：祛风胜湿而止痛，善去下半身风湿疼痛，腰椎管狭窄日久，必受寒湿之邪侵袭，加重病情； 桑寄生：既能补肝肾，强筋骨，又能祛风湿，一药两用； 熟地、当归、川芎、白芍为四物汤：补血活血，既养血柔肝，又能祛瘀止痛； 杜仲、川断、狗脊、骨碎补：补肝肾，强筋骨，祛风湿之要药； 牛膝：活血通脉，引血下行；肾精亏久，必伤肾阳，加肉桂以助阳化阴； 香附、元胡：行气止痛，气行则血舒，血行则痛止；疼痛日久，脉络不通，淤血内阻； 桃仁、红花、山甲、牡蛎：活血通脉，使肝肾之精顺利到达筋骨；诸药偏燥，易伤脾胃，故加茯苓、白术以养胃护胃。,（二）手法：,治则：益气血，补肝肾，行血脉，通经络，松肌肉而止痛。,一、基本手法 1、肘点肾俞、肝俞、腰阳关，每穴1分钟，共3分钟。（要求：力发腰部，上传前臂，深透筋骨） 2、掌擦八髎：分钟。（要求：重浊而快捷，热透少腹） 3、弹拨、滚：腰部及患肢后侧分钟。 4、点揉：患肢环跳、承扶、委中，每穴分钟，共分钟。,肘点肾俞、肝俞、腰阳关,肾俞 肝俞 腰阳关,掌擦八髎,弹拨、滚：腰部及患肢后侧,点揉环跳、承扶、委中,环跳 委中承扶,二、特殊手法：侧扳式滚法：侧扳式弹法：微型侧扳法：叉腿晃腰法：振腹法：,侧扳式滚法,侧扳式弹法,微型侧扳法,注意：此方法只需微微扳动腰骶部，不要求刻意出现弹响声。,叉腿晃腰法,患者仰卧，屈髋屈膝，一腿翘在另一腿膝盖上方，医者左手固定近端髌骨，右手握住远端踝骨上，晃动患者腰骶部。,振腹法,振腹的作用机理： 1、中医认为：通过调冲任，达到补肾阳的目的。十四经脉皆与腹有直接或间接的联系。 2、西医认为：振腹的主要作用能调节内分泌，双向性调节消化系统功能。振腹同样也刺激了腹丛神经、盆丛神经，产生了复杂的生理过程，今后与同道研究。,调节内分泌的作用机理如下,振腹,一对腹大神经,肾上腺皮质激素（应激状态）,血循环,脑垂体、松果体,前叶,促甲状腺激素,促性激素,振腹手法主要作用在关元穴，振动信息刺激了腹大神经，影响肾上腺使人产生应激状态。肾上腺皮质激素分泌增加，血中浓度增高，随血循环入脑，刺激脑垂体和松果体，脑垂体前叶又产生促甲状腺素，松果体前叶又产生促性激素。从而，可使内分泌的众多环节，均得到调节的作用。,振腹的手形与操作,患者仰卧，医生坐在患者一侧，掌心“劳宫穴”对准患者肚脐（神阕穴），中指在任脉的中脘穴，掌根在关元穴，食指、无名指在肾经线上，拇指、小指在胃经线上。医者上肢充分放松将前臂自然放置于患者腹部。医者在充分放松的情况下，把腕痉挛释放出来，操作时可以全掌、掌根、指端变换着力。如此振动，能与患者腹部产生共振，视为本手法的最佳状态。频率：400-600次/分 。,（三）细针刀,细针刀治疗的常用手法：疾刺法点刺法刺割法,疾刺法：,主要用于针刺躯干、腰背、四肢的皮神经卡压点。医者左手拇指按压在诊断明确的皮神经卡压点的旁边，右手用腕力将细针刀按预定好的尺度直接垂直刺入卡压点，不捻转，不留针，疾刺速拔。进针深度要视患者的胖瘦及病变部位以及轻、中、重的不同压痛点，因人、因病而异，灵活应用，一般进针深度为3-5cm。,点刺法：,主要用于卡压处肌肉组织较薄的头部及四肢末梢。医者左手拇指按压在诊断明确的皮神经卡压点旁，右手持细针刀垂直在卡压点上将针尖点刺，不留针，轻点后即迅速出针。一般进针较浅（不超过0.5cm）。,刺割法:,主要适用于卡压后有条索形成的皮神经卡压综合征。医者持针刺入预先选定的部位（部位一定要准确）达一定深度后，用的刀刃来回划割一下，通常划动度在1cm左右，以划破条索为目的，动作要轻巧灵活，不可粗暴。,细针刀治疗的步骤,第一步：采用疾刺法，右手迅速将针刺入诊断 明确的卡压部位并一次到位；第二步：采用手法辅助，即用左手拇指在按压疾刺后，继而更换捏拿、收放、弹拨等手法，使局部组织放松，以减少阻力，并且初步让细针刀与卡压的条索接触，确保铍针刺入的准确性。第三步：在前两步的基础上采用刺割法，同上。,细针刀疗法的临床应用：,（1）定位：（2）消毒：（3）进针：,点刺法：术者一手拇指、示指捏住针柄，另一手拇、示指用无菌干棉球或无菌纱布快捏住针体，针尖对准皮肤十字压痕的中心，双手骤然向下，使细针刀快速穿过皮肤。当细针刀穿过皮下时，针尖的阻力较小，进针的手下有种空虚感；当针尖刺到深筋膜时，会遇到较大的阻力，持针的手下会有种抵抗感。根据不同的病情，进行松解针法。,3.松解：,松解是整个治疗的关键步骤。松解的目的是减低皮神经通过的周围筋膜张力和筋膜间室内压力。所以针刺的深度以铍针穿透筋膜即可，不必深达肌层，这样可以避免出血及减少术后反应。根据治疗需要，对筋膜层的松解可以采用以下几种方式。,一点式松解： 适用于痛点局限、定位准确的病例。细针刀的尖端穿过深筋膜即可，患者的局部疼痛长随之消失。,多点式松解： 适用于痛点局限但定位较模糊的病例。当细针刀的尖端穿过深筋膜后，轻轻上提，将针退出筋膜至皮下，稍微改变进针角度，再穿过筋膜层，可如此反复3-5遍。,线式松解： 适用于疼痛范围较大、病程较长、筋膜肥厚且肌肉张力较高的病例。线式松解其实就是沿一个方向的反复连续点刺，形成一条0.5-0.7cm的筋摸裂隙。,出针： 完成松解以后，用持针的棉球或纱布块压住进针点，迅速将针拔出，持续按压进针点12min，同时询问患者的局部感觉，一般患者原有的疼痛都减轻或消失。无菌敷料敷盖进针点，12h内保持敷料干燥、清洁即可。,腰椎管狭窄的细针刀治疗 选穴：痛点双肾腧（L2棘突下、旁开1.5寸）气海腧（L3棘突下、旁开1.5寸）关元腧（L5棘突下，旁开1.5寸）,细针刀治疗组图,谢谢！,东直门医院推拿科 刘长信,