早 产,(Williams Obstetrics 2005),美国:2001年28,000例新生儿，死于出生的一年内 其中2/3是早产 自1990-2000年婴儿死亡率下降，早产或LWB例外,介绍,取决早产新生儿存活主要是胎令，其次为体重 从死亡或严重的病率或二者，多发生于26周前，全部都在24周前 23-25周对产科及儿科医师有二种选择,早产儿的长期预后,24-26周五岁时仅20%无受损 1151例18-22周、体重400-1000g，仅50%神经系统及感觉正常，有明显的不良后果，如慢性肺疾、3或4度的脑室出血、脑室周围白质软化等Vohr(2000),早产儿的长期预后,存活低限阈值25周，ACOG(2002) 24周前存活可能小，有一半智力低下、精神运动的发育、神经运动的功能、感觉交流的功能方面致残 上限： Parkland 医院，新生儿死亡的阈值为1600g，新生儿病率的阈值是1900g,早产的原因,内科及产科的并发症：Meis(1995b，1998)报道:28%单胎早产中：约一半为先兆子痫，1/4胎儿窘迫，1/4FGR、胎盘早剥、胎儿死亡 余72%为自然早产，有或无早破膜,早产的原因,生活方式因素： 吸烟 2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩 孕期不适当的体重；毒品；年龄：年轻或年长；贫穷；矮胖体型；Vc缺乏；职业如长期行走、站立；用力的工作或每周长时间工作。 应力及母血清高水平皮质醇早产，受虐伤害与早产相关,早产的原因,遗传因素：反复的早产、家族性因素、种族等提示遗传可能是早产的原因。,早产的原因,绒毛膜羊膜炎： 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌，病毒的产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显地 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障,自发早产的危险因素,既往早产史：16,000例在parkland医院分娩，第一次早产，下一次与无早产相比增加3倍 以前2次早产，1/3第三次仍早产 70%的这些早产发生于以前早产的二周内,自发早产的危险因素,宫颈机能不全:早产。评估对宫颈扩张行宫颈环扎价值,5份回顾2份随机(Owen2003),4/7认为有利,其余认为无效 宫颈扩张:孕中期后无症状宫颈扩张可引起早产分娩有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响早产及早产分娩干预的频率,自发早产的危险因素,超声测量宫颈长度: 无早产危险2916孕妇，24周及28周测宫颈长度,24周平均宫颈长度3.5cm 16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关. Owen(2003)结论:宫颈长度预测早产仅在高危孕妇有价值,自发早产的危险因素,症状体征: 有痛性或无痛性宫缩 症状如盆腔的受压感,月经样痉挛痛,阴道流水样分泌物， Lams(1994) 这些症状体征是早产的征象., 常在24小时后出现早产,自发早产的危险因素,胎儿纤维结合素(Fetal Fibronectin)糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产生，在母血及羊水中浓度高,在种植及维持胎盘连粘方面起作用 fFn酶联免疫法测定，50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染 在妊娠8-22周时测出，是以后早产的有力指标,自发早产的危险因素,随机试验表明：先兆早产fFN阴性，很少住院，住院日数。Swamy(2001)404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%，。 阳性fFN的干预：阳性值可能提示感染，Andrews(2003)抗微生物治疗作用，16,317位妇女中，无明显作用,自发早产的危险因素,细菌性阴道病：BV常伴有流产、早产、PROM,绒毛膜羊膜炎，羊水感染，与羊水感染的机制相似。,自发早产的危险因素,下生殖道的感染： Meis(1995a)：24-28周2929例滴虫及霉菌感染，不增加早产 Cotch(1997) ：滴虫孕妇，新生儿LBW，30%早产，2倍围产死亡 沙眼衣原体不早产的发生，Geopfert（2002）414例衣原体感染，随机接收红霉素或对照，早产发生率相似,自发早产的危险因素,牙周病口腔细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产。24-28周有牙周病在32周前分娩4倍牙周病干预明显降低37周前早产发生。（4.1vs12.5）,早产胎膜早破(PPROM)的处理,Cox（1988）连续298例24-34周PPROM后的分娩后果，该并发症占分娩的1.7%, 占所有围产死亡的20%.就诊时，75%临产，5%因并发症已分娩，10%48h内分娩，7%48小时，晚分娩组无新生儿死亡。,早产胎膜早破（PPROM),主动分娩: 减少母住院日，也减少母儿感染 Cox(1995)129例30-34周，保守组一例新生儿死于感染，在主动干预组3例新生儿死亡；2例感染，1例肺不成熟。积极处理?？作用不肯定,早产胎膜早破的处理,保守治疗：关于指检及环扎 Alexander(2000)比较24-32周有1或2次指检与无指检者，破膜到分娩有指检者为3天，而无指检者为5日，母儿预后相似 McElrath（2002）114例环扎，在34周前破膜者，对比288未环扎者，二组妊娠后果相当，该处理有争议,早产胎膜早破的处理,保守治疗的危险 破膜时胎令不同，危险不同，包括子宫的感染及败血症 25周前：羊水过少胎肺发育不良及肢体畸形。Caroll(1995)所有24周分娩者均未见肺发育不良，提出23周为肺发育不良的阈值 母有活动性疱疹感染，保守治疗时，需权衡感染及早产的危险,早产胎膜早破的处理,临床表现的绒毛膜羊膜炎： 多认为延长破膜增加感染病率，如已发生绒毛膜羊膜炎，应及早阴道分娩 发热是可靠诊断指标，38伴破膜，意味感染 wbc升高并不是可靠指标,需监测母儿心动过速 有恶臭的阴道分泌物则是证据,早产胎膜早破的处理,绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率，败血症、RDS、早开始的抽搐、脑室内出血、脑室周围白质软化的发生率。很低体重儿易发生（very low birth weight)NS损伤与绒毛膜羊膜炎有关。 其它证据也表明宫内感染增加很低体重儿的危险。Yoon(2000)：早产新生儿的羊膜腔内感染，使3岁时脑麻痹的发生增加。,早产胎膜早破的处理,加速肺成熟：各种临床情况认为可加速胎肺成熟，如慢性肾疾，心血管疾病、高血压、FGR、海洛因成隐、胎盘梗塞、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等，目前的观察并不支持,早产胎膜早破的处理,抗微生物治疗应调查病原，据此予以不同的抗生素 Mercer(1995)复习13个随机的研究，评估在35周前破膜用或不用抗生素的结果。荟萃分析的结果认为用抗生素3/10可能有利。,早产胎膜早破的处理,抗微生物治疗 发生绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症 用药组50%孕期延长7日，对照组仅25%，延长至14、21天，不影响新生儿存活 用药组明显RDS、坏死性小肠结肠炎或多种不良后果。,早产胎膜早破的处理,抗微生物治疗 围产后果:用氨苄或阿莫西林治疗3或7天一样 不推荐阿莫西林棒酸，Kenyon（2001）报道坏死性小肠结肠炎，延长期抗生素治疗有增加耐药危险,早产胎膜早破的处理,胎膜的修复:OBrien(2002)描述用galatin在孕早中期破膜的病例,修复胎膜,在研究中.,早产胎膜早破推荐的处理方案,Parkland 医院及Alabama大学： 1无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况 2妊娠34周,无母儿分娩的指征, 观察母儿情况,静脉广谱抗生素预防绒毛膜羊膜炎，监护胎心及收缩，注意脐带受压、胎儿受损、及早期临产。 3妊娠1cm 3宫颈消失80%,胎膜完整的早产,处理：关键是如可能避免在34周前分娩，用药试图抑制宫缩。 1羊膜腔穿刺来发现感染：评估羊水中WBC、葡萄糖水平、白介素6的水平 ，革兰氏染色阳性。羊水培养阳性者考虑为感染。革兰氏染色最可靠的指标，特异性达99%，白介素6 是最敏感指标，敏感性82%。,胎膜完整的早产,糖皮质激素增进胎肺成熟：1995NIH推荐皮质激素用于先兆早产促胎肺成熟，广泛接收 最近的的结论：资料不足以评估皮质激素用于合并高血压、糖尿病、多胎妊娠、FGR、胎儿水肿的有效性，也不足以评论对这些并发症予以重复治疗的好处及危险。,胎膜完整的早产,糖皮质激素的不良作用： 多疗程治疗有即刻及长期不良作用的报道。 发现有早开始的新生儿败血症（sepsis）、绒毛膜羊膜炎、新生儿死亡可发生于多剂量的倍它米松治疗后,胎膜完整的早产,甲状腺释放素促胎肺成熟：三碘甲状腺原氨酸增加表活物合成。Knight（1994）静脉400g促甲状腺素释放素结合倍它米松比单纯倍它米松更好加快胎肺成熟 Ballard,1998，Crowther 1995发现促甲状腺素释放素倍它米松与单纯倍它米松二组新生儿肺疾的发生无不同 不推荐使用促甲状腺素释放素,胎膜完整的早产,产前苯巴比妥及Vk的应用：苯巴比妥及Vk可减少新生儿颅内出血。Thorp(1995)随机选择272例早产高危妇女，用药或对照，治疗并未减少颅内出血的频率及严重性。 不推荐二药合并来预防新生儿颅内出血,胎膜完整的早产抑制早产,ACOG(1998b)推荐当有规律宫缩伴有宫口开及宫颈消失,应使用宫缩抑制剂. 1卧床: 无结论性的证据卧床休息有助抑制早产 报道卧床3日增加血栓栓塞并发症16/1000,而正常卧床组为1/1000.,胎膜完整的早产抑制早产,2输液及镇静剂:Helfgott(1994)随机在199例先兆早产用输液及镇静剂,超过30分钟输入500ml晶体液,并予以8-12mg吗啡肌注,结果同于卧床,胎膜完整的早产抑制早产,3受体兴奋剂:作用于受体,减少细胞内的Ca+,防止肌层收缩蛋白的激活 羟卞羟麻黄碱（retotrine）Merkatz(1980) 围产死亡率及呼吸窘迫,胎令达35周,体重达2500g未用药者.Parkland医院106例,24-33周分为接受iv Retotdrine或不用药,用药延迟分娩24h,并无其它好处。药物只是一过性抑制宫缩,胎膜完整的早产抑制早产,副作用:肺水肿：Perry(1996)在Mississippi14年宫缩抑制剂是孕产妇是急性RDS和死亡中第三位常见原因 肺水肿死亡危险因素包括: 使用受体兴奋剂治疗;多胎妊娠;同时用糖皮质激素治疗;宫缩抑制剂超过24小时;大量静脉晶体液输入.药物导致水钠潴留,胎膜完整的早产抑制早产,副作用： 药物增加毛细血管的通透性,心律紊乱,心肌缺血,母感染 Schiff(1993)基于药物动力学的基础否定了口服片剂的有效性,制造商1995停止了供应，2003年已自动撤退,在美国已无,胎膜完整的早产抑制早产,特布它林（Terbutaline）:用于可能早产的病例,可导致肺水肿，孕妇长期低量皮下泵入该药，长达12周有突然的母死亡及新生儿心肌坏死的发生 二个随机试验发现Terbutaline泵入无好处 How等(1995)口服Terbutaling 预防早产无效,受体兴奋剂:抑制早产的看法,胃肠道外受体兴奋剂的使用至少延迟分娩48小时Macones(1995)用荟萃分析评估口服受体兴奋剂认为无益 keirse(1995b)认为短斩的延迟有利于母转运及皮质激素促胎肺成熟,尚无资料支持.,硫酸镁,足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩力,为钙离子的拮抗剂.临床观察药理剂量的硫酸镁可抑制临产 Cotton(1984)在54例用硫酸镁、羟苄羟麻黄碱为对照，结果几乎无差异 用硫酸镁需密切监测高镁血症，注意其毒性。,