乙肝的预防及治疗,消化内科,乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，这是一种传染性很强的病毒。,中国HBsAg阳性率9.8%从降到7.18%,1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查,20003000万患者处于免疫清除期,3,4,5,肝硬化失代偿的年发生率约3-6%,慢性乙型肝炎5年死亡率为0-2%,代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化5年死亡率分别为14%-20%、70%-86%,9300万HBsAg(+)携带者,2,1,中国的乙肝患病情况,自然史,围生期和婴幼儿时期感染HBV者，慢性化概率为90%和25%-30%，5岁以后感染仅为5%-10%,自然史,我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期； 婴幼儿期感染的自然史一般分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期,传播途径,经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播 日常工作和生活的无血液暴露的接触无传染性,乙肝五项结果分析,临床诊断,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和、或HBV-DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,携带者,慢性 HBV携带,非活动性HBsAg携带,ALT正常,慢性乙 型肝炎,HBsAg（+）,HBV DNA（+）,HBsAg（-）、HBV-DNA（+）,乙型肝炎肝硬化,代偿期,失代偿期,慢性 HBV 感染,隐匿性 慢性乙肝,ALT异常,乙肝预防,新生儿 疫苗10ug，按0、1、6疗程 HBsAg母亲的新生儿 出生12小时内100IU乙肝免疫球蛋白，同时10ug疫苗，按0、1、6疗程 高病毒载量的母亲（HBV DNA2106IU/ml）建议孕中晚期抗病毒治疗加出生后免疫阻断 新生儿期未接种补种的儿童，疫苗剂量10ug 成人建议3针20ug 免疫功能低下和无应答者，增加疫苗剂量（如60ug）和针次（再来一轮）,意外暴露,血清学检测:乙肝五项、肝功、HBV DNA,酌情3个月、6个月后复查 主动被动免疫1.接种过疫苗，抗体大于10mIU/L，可不特殊处理2.未接种过疫苗或抗体小于10mIU/L或抗体水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，同事不同部位接种 疫苗20ug，并1个月6个月后接种第2、3针。,治疗目标,理想目标：清除永久性抑制乙肝病毒 临床治疗目标：短期保持HBV-DNA阴性和ALT正常中止或减少肝脏的坏死炎症，预防肝纤维化和/或肝脏失代偿的发生长期避免ALT再活动及导致肝脏失代偿防止肝硬化或肝癌的发生,抗病毒指征（一）,HBeAg阳性者，HBV-DNA20000IU/mlHBeAg阴性者，HBV-DNA2000IU/ml ALT持续升高2ULN如干扰素治疗一般ALT应10ULN，血清总胆红素2ULN,应排除其他原因的肝功能损伤。也应排除应用降酶药物后的ALT暂时 正常，特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物者，其AST水平可高 于ALT，此时AST水平可作主要指标,抗病毒指征（二）,2ULNALT 正常上线， 年龄 40岁,ALT持续正常，年龄 40岁， 肝穿肝炎症2级以上,动态观察发现疾病进展证据 （如脾大）建议肝穿,慢性乙 型肝炎,抗病毒指征（三）,治疗药物,干扰素 核苷类似物拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦替诺福韦酯,治疗中监测,肝功、乙肝五项、血常规、肾功、CK等 不良反应肾功不全主要见于ADV,低磷骨病主要见于ADV和TDF，肌炎、横纹肌溶解主要见于LdT，乳酸酸中毒可见于LAM、ETV和LdT耐药监测,推荐建议,2015慢性乙型肝炎防止指南,推荐 建议5,初治患者优先推荐ETV、TDF或PegIFN； 对于已经使用LAM、LdT或ADV者，如 24周后病毒载量大于300copies/ml，改 用TDF或加用ADV,推荐 建议6,HBeAg阳性者NAs总疗程建议至少4年，在达到 DNA低于监测下线、ALT复常、HBeAg血清学 转换后，再巩固治疗至少3年仍保持不变者，可 考虑停药，但延长疗程可减少复发,推荐 建议8,HBeAg阴性者NAs治疗建议达到HBsAg消失 且HBV DNA监测不到，再巩固治疗1年半仍 保持不变者，可考虑停药,推荐 建议7,HBeAg阳性者IFN推荐疗程为1年，若经过24周 治疗HBsAg定量仍大于2000IU/ml，建议停止治疗 HBeAg阴性者IFN推荐疗程为1年，若经过12周 治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV-DNA较 基线下降小于2Log，建议停用IFN改为口服NAs治疗,