神经源性膀胱的诊断与治疗,郭友华,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱的形态,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱的位置,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱的位置,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱的位置,分部,后尿道,前尿道,前列腺部,膜部,有射精管口,尿道腺、尿道舟状窝,三个狭窄：,尿道内口、膜部、尿道外口,两个弯曲：,耻骨下弯、耻骨前弯,海绵体部,三个扩大：前列腺部、尿道球部和舟状窝,前列腺部 前列腺部 膜部尿道球部海绵体部舟状窝,尿道内口 膜部尿道外口,耻骨下弯,耻骨前弯,耻骨,男性尿道,www.themegallery.com,Company Logo,女性尿道,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱逼尿肌：位于膀胱壁内，由内环、中环、外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成，分界不清。 尿道内括约肌： 在尿道内口处，由中层环形平滑肌增厚形成。尿道外括约肌： 位于尿生殖膈内，尿道膜部周围，由骨骼肌组成。,排尿有关肌肉,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢调控,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,交感神经 来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达下腹下神经节交换神 经元，再发出节后纤维到达平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使肾上腺素能受体 为主的尿道内口括约肌收缩，使肾上腺素能 受体为主的膀胱逼尿肌舒张而抑制排尿。,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,副交感神经 来自脊髓S24 发出纤维经盆神经到达盆腔丛，与膀胱壁的器 官旁神经节或壁内神经节交换神经元，再发出 节后纤维到达膀胱逼尿肌 末梢分泌乙酰胆碱，与膀胱逼尿肌胆碱能受体 结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张 而排尿。,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,躯体神经 来自S24骶神经组成的阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持紧 张性,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,中枢调控 最高中枢位于旁中央小叶，发出纤维紧靠锥体束下行到达膀胱反射的低级中枢（S24）,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,www.themegallery.com,Company Logo,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,www.themegallery.com,Company Logo,正常的排尿机制,膀胱内尿液达到一定程度来自膀胱的膨胀感觉沿脊髓丘脑束和脊髓后索大脑高级中枢产生尿意冲动沿锥体束脊髓排尿中枢排尿反射,完整反射弧,www.themegallery.com,Company Logo,正常的排尿机制,尿量达300400ml，膀胱内压升高刺激膀胱壁感受器冲动沿盆内脏神经骶髓副交感排尿中枢兴奋发出冲动沿盆内脏神经的节前纤维膀胱壁内神经节交换神经元发出节后纤维将冲动膀胱逼尿肌收缩、尿道内括约肌放松 同时，腰髓交感神经中枢发出节后纤维以及骶髓24发出阴部神经尿道外括约肌松弛排尿,www.themegallery.com,Company Logo,骶髓以上损伤的排尿机制反射弧完整,骶髓以上双侧锥体束受损（如脊髓横贯性损害）或旁中央小叶的双侧损害（如中线肿瘤）脊髓排尿中枢以及骶髓前角运动神经元（发出阴部神经支配尿道外括约肌）失去控制早期（脊髓休克）逼尿肌无张力，括约肌松弛真性尿失禁 随着括约肌张力的首先恢复 尿潴留合并充盈性尿失禁 此后逼尿肌张力恢复 膀胱充盈时反射性引起逼尿肌收缩 自动性膀胱（反射性膀胱）。,www.themegallery.com,Company Logo,骶髓以下损伤的排尿机制反射弧破坏,骶髓以下损伤（如S24或者马尾受损等）脊髓排尿中枢破坏或膀胱传入纤维受累 机体失去排尿能力尿潴留合并充盈性尿失禁（自主性膀胱）,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱定义,是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的所引起的膀胱控制障碍的病理生理状态 中枢性损伤指脊髓排尿中枢以上的损伤，但脊髓排尿中枢本身的功能存在，代表性的表现为反射性膀胱 外周性损伤指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱 可见于各年龄段的人，男女均可发生,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱分类,病损部位 上运动源性，下运动源性，混合性 膀胱控制 反射性，自主性 病理生理 痉挛性，迟缓性，挛缩性，感觉麻痹性，运动麻痹性 尿动力学 括约肌障碍，逼尿肌障碍，协同障碍 排尿状态 尿失禁，尿潴留,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱分类,对临床有指导意义的分型（北京友谊医院）逼尿肌反射亢进（少量残余尿或无残余尿量急迫性尿失禁） 尿道闭合压力增高 尿道闭合压力正常 尿道闭合压力减低逼尿肌无反射（残余尿过多，尿潴留） 尿道闭合压力增高尿道闭合压力正常 尿道闭合压力减低,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,外伤 是神经源性膀胱中最常见的病因 主要为脊髓损伤和颅脑外伤 绝大多数急性脊髓损伤是由于创伤性椎体压迫或骨折，脱位所引起 外伤性椎间盘突出，硬膜外和硬膜下血肿，脊髓手术，火器伤等也可造成脊髓损伤。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,先天性畸形 见于脊柱裂，脊膜膨出，骶骨畸形等。 脊柱裂分为二大类：隐性脊柱裂及囊性脊柱裂，一般在儿童或少年期发病，只有少数隐性脊柱裂引起神经原性膀胱，不合并脊髓畸形，约10-15的患儿仍能够控制排尿，无明显排尿功能障碍，随着年龄的增长，排尿困难的症状可能随之出现或加重。在囊性脊柱裂中根据膨出物不同分为髓脊膜膨出及脊膜膨出两类，髓脊膜膨出占绝大多数，多位于腰及腰骶部伴有神经麻痹及排尿功能障碍，95的髓脊膜膨出小儿有尿失禁。在神经原性膀胱中约70%继发于脊髓脊膜突出症。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,手术损伤 中枢神经系统的手术，位于额叶及脑干的病变如脑肿瘤等手术，可能损伤排尿中枢引起排尿功能障碍 椎间盘及脊柱病变手术时可造成脊髓的损伤 广泛的盆腔手术，包括直肠癌根治，子宫全切及盆腔淋巴结清除术，可能损伤盆腔神经丛，均可致排尿功能障碍。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,影响神经系统的疾病 高血压，糖尿病，梅毒、震颤性麻痹症、脊髓灰白质炎、多发性硬化症、脑炎、中风等，可引起闭塞性脑和脊髓的血管病变或直接造成脑和脊髓的损伤，引起皮层、脑干及脊髓排尿中枢的功能障碍 有时某些疾病可导致周围神经病变而出现排尿功能障碍。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,药物影响 由于长期或过量服用一些药物而影响排尿中枢神经，如降血压药物，消化道溃疡治疗药物，脱敏药以及对中枢神经系作用的药物，可影响中枢神经系统及血管平滑肌组织引起排尿功能障碍 如普鲁苯辛、阿托品。麻黄素、酚苄明，安定及烟酒过度等。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱病因,原因不明 神经原性膀胱的患者中，原因不明者占有较大比例，可达20%左右。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,包括排尿异常（感觉异常和排尿控制异常），尿路外症状及其并发症等。 临床表现因尿动力学改变不同较为复杂， 主要为尿频、尿急，排尿困难、尿潴留和尿失禁等。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,尿失禁 由于病变的性质及部位不同，可分为不同的类型： 急迫性尿失禁 表现为排尿急迫，难以自行控制，一般为不完全性上运动神经元病变所致，膀胱逼尿肌不稳定，逼尿肌反射亢进和无抑制件收缩。压力性尿失禁 由于下运动神经元病变引起尿道括约肌功能障碍，或尿道括约肌如盆底肌本身受损，尿道阻力降低，而出现的尿失禁。多在腹压力增加时出现。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,充盈性尿失禁 由于膀胱内尿液过多，膀眯内压力超过尿道阻力，尿液从尿道缓缓滴出。反射性尿失禁 在完全性上运动神经性病变时出现不自觉地自发性排尿。精神性尿失禁 由于脑部病变，精神失常而随地小便，但仍可保持尿意及随意停止排尿能力。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,尿失禁的尿动力学原因 正常储尿期膀胱压尿道压，则发生尿失禁膀胱压，尿道压正常 不稳定膀胱(USB) 低顺应性膀胱P/V(Lc)升高 膀胱容量减少(功能性，器质性 残余尿过多 以上异常的不同组合,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,膀胱压正常，尿道压 膀胱颈或/和尿道外括约肌关闭功能不全 尿道支托组织功能不全 冰冻尿道 尿道粘膜萎缩 不稳定尿道(Unstable Urethra) 以上异常的不同组合膀胱压，尿道压 上述两种原因的不同组合,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,尿路外症状 排便功能障碍 包括排便感消失，排便不规律，便秘及大便失禁等。性功能障碍 男性大脑皮层的病变可引起性欲，情欲及心理性阴茎勃起的功能障碍。上运动神经元病变患者大部分可有反射性阴茎勃起。S2一S4副交感神经病变时出现反射性阴茎勃起障碍，交感神经病变时出现射精障碍。颈髓及高位胸髓病变患者在射精时可出现高血压症状。射精异常及早泄可发生在脊髓不同阶段损伤的患者。脊髓损伤的患者性功能异常的程度大不相同，通常没有性欲高潮，但可有射精能力，由于失去了高级中枢调节的同步反射，而在性生活时不能有满意的性交。对于希望生育后代的患者，应用现代电刺激技术可收集精液，进行人工受精。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,下肢及足部畸形 包括高弓足，爪形趾及宽底步等，为椎骨和腰骶发育异常所特有的体征。皮肤异常 椎管闭合不全时，最常见的皮肤异常是背部毛发斑，皮肤色素斑，皮肤囊肿等。,www.themegallery.com,Company Logo,神经源性膀胱临床表现,主要并发症 反复尿路感染， 继发于输尿管返流及梗阻引起的肾积水及尿路结石， 产生并发症的主要原因是残余尿量过多及持续性膀胱内高压，以致出现肾功能衰竭等临床症状 长期留置尿管的机械性刺激，可引起尿道周围炎，并可形成尿道周围脓肿，以及形成开口于会阴皮肤的窦道。也可开口于尿道形成憩室。 感染还可以向上延伸至前列腺，精囊和附睾，而引起其部位的炎症。 在神经原性膀胱中，大约有20%以上的病人发生膀胱输尿管返流。 发生尿路结石的病人占神经原性膀胱的1O以上。 长期的肾积水和感染，引起的慢性肾盂肾炎，以致慢性肾功能衰竭是神经原性膀胱患者死亡的主要原因。,