肿瘤化疗药物的职业防护 及安全管理,郝 楠,主要内容,肿瘤化疗药物的职业防护 化疗药物职业暴露的危害 化疗职业暴露防护化疗药物的静脉安全管理 化学治疗静脉的评估与选择 化学治疗给药的准备 化学药物静脉给药的顺序 化学治疗药物外渗的处理,肿瘤化疗药物的职业防护,化疗药物职业暴露的危害化疗职业暴露防护,基本概念,化疗：是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。 细胞毒药物（CD)：指在生物学方面具有危害性影响的药品。主要特征：生殖系统毒性；致癌性；致畸胎或损伤生育；低剂量（对实验动物或治疗患者）时致系列器官的毒性表现。危险药品：是指能产生职业暴露危险或危害的药品。-ASHP,化疗职业暴露的危害,污染证据 欧洲Sessink、加拿大和美国，6个癌症治疗中心研究：操作使用抗癌药物的医务人员尿液和排泄物中，环磷酰胺含量的检测Kopjar等, 2001； Baker 等, 1996指出：尽管报道过各种有关影响健康的证据，并且有很严格的药物处理操作指导，但抗癌药物对医务工作者健康的危害一直被认为是模糊的，也没有最后定论,化疗职业暴露的危害,Valanis等, 1999研究指出接触抗癌药物的人员，可能会对生育产生影响，因为这类药物会使胎儿畸形和诱发突变。在怀孕前会影响卵子和精子的成长，在怀孕期间也影响胎儿的发育。加拿大的Hirst等在7位正在稀释或给予细胞毒药物的护士的尿液中检测出环磷酰胺的代谢物；,美国的Neal等在护士配制化疗药物区域，经过320小时的监控，检测出空气当中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，环磷酰胺(370ng/m3)80小时；Me-Devitt等在肿瘤病房和门诊患者治疗区的工作台面上检测出环磷酰胺。,化疗职业暴露的危害,化疗职业暴露的危害,其他一些作者研究了职业性接触细胞毒素类药物对生殖系统的影响。那些接触抗癌药物的护士出现月经周期紊乱。在孕期和孕前接触这类药物的女性有更高的自然早产和异位怀孕的比例。Hemminki 等研究者发现接触细胞毒素类药物的护士没有增加自然早产比例，但是却对后代的畸形产生影响。,细胞毒化疗药物职业危害表现,职业暴露的护士和药房工作人员有更高的患癌风险孕期职业暴露导致的胎儿结构缺陷不良妊娠结局，包括停孕、流产或自然流产；不孕；早产和孕期职业暴露的护士，其子女学习障碍。医务工作人员在细胞毒性药物暴露后的染色体损伤急性症状例如脱发、腹痛、鼻痛、接触性皮炎、过敏性反应、皮肤损伤和眼睛损伤,化疗职业暴露的危害,急性影响风疹、过敏反应，恶心、呕吐、头痛、头昏、脱发慢性影响致癌、功能性障碍、病理性肥胖、月经周期紊乱、早产、异位怀孕、肝脏损伤,与生物治疗药物职业暴露 有关的潜在健康风险,关于生物制剂职业暴露的影响数据有限。 大多数生物制剂不影响DNA，不引起基因改变。 抗血管生成药物可能在孕期对胎儿构成威胁（例如：Thalidomide沙利度胺Celgene Corporation,2005）。 有几种靶向药物达到NIOSH关于HDs定义的标准，需按照危险药品处理。包括 伊马替尼、索拉菲尼、达沙替尼、苏尼替尼、埃罗替尼和伏立诺他。 IFN由于其生殖毒性被归类为HDs（OSHA,1995）。 由于具有放射性同位素或毒素，共轭单克隆抗体被归类为HDs。,化疗护士接触细胞毒药物的主要途径,化疗护士接触细胞毒药物的主要途径 直接接触：皮肤或黏膜吸收（手、面部等暴露的皮肤）；经针刺伤或锐器刺伤污染 呼吸道吸入：粉末或药滴 手口途径：经消化道进入污染的食物、饮料、烟草等,配置过程中产生药物的气雾,与化疗药物存放、溶解、配制、给药方式等有关 配药时：打开安瓿，注入药剂时粉末散出； 注药时：加压过大，拔针时瓶内为正压药液喷出； 操作时：污染手或操作台； 给药时：药液漏到手上或污染工作服甚至地面； 患者化疗后排泄物污染：呕吐物、大小便等。,化疗职业暴露的危险因素,国内护士化疗防护现状调查,化疗药集中配置的医院只占4.8% 只有38% 的医院有化疗防护设施 (63家) 在使用防护设备的医院中, 只有13%的医院使用了符合防护要求的设备 (8家) 化疗操作中带手套的占81%, 而正确带手套符合防护要求的仅占9.6% (16 家) 62%的医院护士操作时没有穿隔离衣,调查单位: 国内167家医院,化疗职业暴露防护中的薄弱环节,防护设备很多接触化疗药物的医院或科室没有生物安全柜；治疗室通风设备差；废弃物处理不当：暴露在空气中；使用生化安全柜进行化疗药物配制，在室内空气中或物体表面仍然存在可测量级别的化疗药物污染。（欧洲：Sessink等1992）,化疗职业暴露防护中的薄弱环节,防护意识差洗手不及时或不彻底 不戴手套或不穿隔离衣，白大衣换洗时间过长 操作环节：配制、给药等环节受到污染 管理者不重视，未制订防护操作规程 年轻护士缺乏培训,如何防护？,防患于未然,化疗防护体系的构建,政府,操作者,医疗机构,化疗防护,建立化疗防护 管理体系,制定相应的法规,提高自我防护意识,遵守化疗防护操 作规程,加大对化疗防护设施的投入， 改善操作环境,制定医院化疗防护标准操作 规程、工作制度,加强化疗防护的教育和宣传,化疗职业暴露防护,化疗职业防护的两个基本原则工作人员尽量减少与抗癌药物的不必要接触；尽量减少抗癌药物污染环境。,个人防护用品要求,护目镜,一次性鞋套,一次性防渗透隔离衣,一次性聚氯乙烯手套,一次性乳胶手套,药物配置的区域要求,集中配置。药物配置区禁止进食、喝水、嚼口香糖、化妆。张贴化疗药物意外接触污染处理流程。水池、生理盐水溶液。 存储药物区域张贴警告标签。 生物安全柜、排气装置。,集中配置,生物安全柜,生物安全柜的使用与维护,生物安全柜的使用与维护 专业人员定期更换高效滤过器（3-6月一次）。 专业人员安装，每隔半年验证1次。 风机24小时持续运转。 柜内备塑料背面的垫子、防漏防刺容器。 操作者穿着防护装备。 操作前后用酒精擦拭台面、物体表面。 避免频繁的物流、人员流动。 定期进行消毒、清洗（每周1次）。 清洗、消毒操作流程,准备用物,消 毒,着防护装备,清 洗,处理废弃物,漂 洗,化疗职业暴露防护-防护基本要求,防护操作规程防水性防护衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳胶手套；操作台铺一次性防护垫，操作完毕后更换；打开安剖时轻敲将药粉降于瓶底，垫纱布后打开；溶解药物时，应将溶酶沿瓶璧缓缓注入瓶底，待药粉浸湿后再搅动；,化疗职业暴露防护-防护基本要求,瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头，保持瓶内稳定的压力；最好使用一次性注射器；完成操作后用75%酒精擦拭操作柜内部；备药后一切废弃物应放入密闭袋中进行集中处理；操作后沐浴更衣；,化疗职业暴露防护-防护基本要求,给药采用密闭式静脉输液法，小壶加药时用纱布围住小壶后缓慢加药，避免漏出；操作完毕后用肥皂流动水彻底洗手；药液洒出后应用纱布吸附药液，粉剂洒出后应用湿纱布轻轻擦拭；不慎将药液溅到皮肤或眼睛应立即用肥皂水或盐水彻底冲洗；所有废弃物应高温焚烧；医院必须有污水处理装置。,人体排泄物的安全处理,细胞毒药物完全清除的时间根据个人和药物的不同而不同。对于大多数细胞毒药物来说，在服用后48h之内，其在尿中的清除基本完成（范围1-6天）；在服用后7天之内，其在粪便中的清除基本完成（范围5-7天）。需要注意安全的持续时间为48h。,应穿好工作服和戴好手套； 有可能发生有害液体溢出或溅出时，应使用眼罩； 手套被污染后应立即丢弃； 工作服被污染及时更换； 排泄不能自理的患者，应经常清洗皮肤，或使用保护性乳膏； 洗手间冲刷患者排泄物时至少冲2次，之前加盖。,人体排泄物的安全处理,初始干预 皮肤：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮肤。 眼睛：立即用生理盐水或清水冲洗眼睛至少15分钟。 吸入：尽快离开暴露区域。 摄入：根据症状寻求紧急处理； 根据指引使用特异性药物干预。 报告 不论职工或患者发生暴露都应及时向医院管理部门报告。,意外暴露后处理程序,总结,细胞毒药物的职业危害,如何防护,基本概念,接触主要途径,暴露的危险因素,职业危害表现,什么是化疗,什么是细胞毒药物,国内防护现状,防护体系的构建,化疗防护原则,化疗防护措施,个人防护用品要求,药物配制区域要求,备药、给药防护,排泄物的安全处理,化疗药外溢处理,化疗药物的静脉安全管理,化学治疗静脉的评估与选择 化学治疗给药的准备 化学药物静脉给药的顺序 化学治疗药物外渗的处理,化学治疗给药途径,给药方法 皮下肌肉注射 胸腹腔注药 口服给药 动脉治疗 膀胱灌注 局部涂抹 静脉注射 鞘内注射,化学治疗静脉的评估与选择,一、解剖与生理 静脉的组织结构,静脉由毛细血管开始逐渐增厚汇合，管壁逐渐变厚，根据静脉管壁结构与大小分为大、中、小三级。静脉管壁结构变化较大，大致可分为内膜、 中膜和外膜 ，但三层 局限不清，与动脉相比，静脉管壁内平滑肌 和弹性组织不及动脉丰富，但结缔组织成分较多,静脉血管的作用,1.贮存功能（容量血管）： 循环血量的 容纳在静脉中。 2.运输功能： 静脉大多与动脉伴行，输送全身血液返回心脏 ，按解剖位置分为深静脉和浅静脉（又称皮下静脉， 从体表能够观察或触摸到，临床上长作抽血、输血或静脉注射之用）。,上肢静脉,上肢浅静脉 头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 分支静脉上肢深静脉 前臂的尺、桡静脉汇入肱静脉，向上汇入腋静脉。,下肢静脉,下肢浅静脉： 大隐静脉 小隐静脉 浅静脉占回心血量的1015。下肢深静脉 深静脉占8590。,二、确认事项,（一）静脉的评估 给药前评估病程： 患者化疗药物使用的既往史、 对药物的反应史及过敏史。 既往化疗时静脉通路使用情况：外周静脉 /中心静脉 目前外周静脉情况：充盈 、弹性、粗 、通畅 、颜色最佳静脉的条件：有完整、弹性的皮肤支持。血管柔软、粗直，富有弹性，易于触及，充盈良好且不宜滑动。,（二）护理用具评估,如输液器（精密、避光），穿刺材料（中心静脉置管、留置针）。 静脉穿刺部位有无出现明显的损伤。 如（红、肿、疼痛及有无回血），尽快识别判断化疗药物是否渗出组织外，并采取措施以防止发生组织坏死。,（三）给药前评估-健康史,首先对患者的健康、受教育状况有系统的了解。一般状况：如年龄、婚否、出生地、家族史、职业、身体情况、平时的体质状况、卡氏评分（KPS）。既往病史、既往治疗史、各项血检指标。 心脏、肝脏肾脏及呼吸功能状况。,（三）给药前评估,需要确认的事项 (1) 了解病人是否签署化学治疗知情同意书 了解病人血液检验结果 仔细核对医生的化疗处方 药品名称（ 诺欣 - 顺铂 、里葆多 - 多柔比星脂质体）（奥正南 - 奥沙利铂、 泉铂 -奈达铂） 用药剂量 给药方法,（三）给药前评估,需要确认的事项 (2)了解使用药物的代谢途径、排泄途径和副作用 了解病人药物过敏史，是否使用过生物制剂 准备药物外渗所需用物,患者化疗给药的静脉通道管理,目的： 提高化疗药物给药的安全性 减少并发症,静脉给药方法和途径,静脉推注 (很少用） 莫非氏滴管冲入 静脉滴注 持续数小时静脉滴注给药 输液泵数天的连续微剂量给药,静脉的选择,参加医生查房 让带教老师或专科护师参加医生查房， 在查房中把评估病人静脉的结果推荐给医生。 了解化疗方案 根据医生制定的化疗方案，制定出规范的静脉使用原则 ，选择静脉通路。 根据药物和给药方法选择最适合的静脉通路。,静脉穿刺,二十四小时内，抽血处不可打点滴；亦不可重复穿刺血管，以避免渗漏同一护理人员执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺二次以上，应寻求其他护士帮忙直接静脉注射时间长达23小时以上，需使用软针静脉留置针须依标准技术及透明胶膜固定，以利观察静脉穿刺需确定回血畅方能执行给药,可以选择的静脉,首选深静脉(PICC,锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等)。 手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、 粗、直）该处静脉表浅 ，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。 有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。病人静脉选择原则以前臂大血管为佳，其次为手背之血管注射血管需轮流使用。给予发疱性化学药物时应避免腕关节附近及肘前窝区之血管；下肢因末梢循环差，亦须避免,