,血液透析医院感染相关监测 与质量控制,亳州市人民医院血透中心 吴 邯,主要内容,一,一、医院感染监测的意义,长期、系统、连续的收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。医院感染监测的对象，一般包括人和环境表面，对人的监测可分为对病人和工作人员；对环境的监测，通常包括空气、物表、手卫生、仪器设备、消毒、灭菌效果等监测。,医院感染监测目的,是为了控制感染。揭示医院感染的发生、发展规律及医院感染管理的现状，为控制医院感染提供依据、方向和途径。不以控制为目的的监测是无意义的监测，不以检测为依据的控制是盲目的控制。,监测存在的问题,没有按时完成检测 监测方法不正确 不会判断结果 未及时分析检测 结果不合格，未及时复测,二、医院环境卫生学监测及控制,类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部（符合GB5033的要求）和其他洁净场所（空气中的细菌菌落数4cfu/(30min*直径9cm平皿） 类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min*直径9cm平皿） 类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min*直径9cm平皿） 类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、治疗、换药等）；感染性疾病科门诊和病区。 空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min*直径9cm平皿）引文：-医院空气净化管理规范（2012年版）医院消毒卫生标准,（一）监测的范围 重新划分四类环境,，类环境每月一次。，类环境每季度一次。当医院有感染流行，怀疑与医院感染流行病学因素有关时，及时进行检测引文：-医院空气净化管理规范（2012年版）,（二）环境卫生学检测时间,（三）环境卫生学检测标准,空气： 、 类环境150cufm物体表面：，类环境5cuf； 、类环境10cuf；无菌物品不得检出细菌。手卫生： 洗手及手消毒后10cuf，外科手消毒后5cuf。 引文-医院消毒卫生标准2012年版）,血液透析室环境和物品消毒,透析治疗室和透析准备室应当每日进行空气消毒；应采用自然通风（动态消毒机），不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。新修订医院消毒卫生标准,患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换；,每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行消毒。,行业标准草稿对血透环境消毒的要求,血液透析中心（室）环境与物体表面，应保持清洁、干燥，每次透析结束后应进行消毒，遇明显污染时应随时清洁与消毒。 地面和物体表面消毒 可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，作用30min。物体表面消毒也可用1000mg/L复合季铵盐类消毒液擦拭消毒。当地面和物体表面受到大量液体污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁消毒。 血液透析中心（室）空气净化方法应遵循医院空气净化标准。 每次透析结束应更换床单、被套及枕套。 医疗废物的处置应符合医疗废物分类目录和医疗废物管理条例要求。,应在治疗区域内设置医务人员手卫生设备，包括流动水、非手接触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施。 工作人员在操作中应严格遵守医务人员手卫生规范要求： 1、在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手； 2、在接触患者或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 3、在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人防护用品后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。,医务人员手卫生,医务人员手消毒监测,1、采样时间：洗手、手消毒后，在接触病人、从事诊疗活动前 进行采样。 2、采样方法：被检人五指并拢，手心向上。将浸有采样液的棉 拭子从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积按30cm计算），并随之转动采样棉拭子，去掉手接触部位，装入试管内送检。,三、透析患者传染病病原微生物监测,为什么病毒性肝炎会在血透室传播？,存在传染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的传染源。存在传播途径：直接/简接接触污染的仪器、设备、物体表面及医护人员的手导致简接传播。有传播载体：机器及相关设备可能是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体。,透析患者传染病病原微生物监测,1、对于第一次开始透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。 3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒监测阴性，在13月后重复监测病毒标志物。建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。,四、医务人员感染监测与防范,对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物检测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。,工作人员遇针刺伤后 1、紧急处理方法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗)，然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。 2、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。 3、被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13月后再检查，仍为阴性可予皮下注射乙肝疫苗。,医务人员感染监测及防范,五、透析用水的质控要求,透析用水标准要求：清除所有对人体有害的物质，影响透析液电解质浓度的物质和对透析机造成损坏的物质。透析用水应符合血液透析和相关治疗用水的要求。 透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。 -指南4.1：水处理系统,水处理系统,沙罐 碳罐 水软化系统,反渗机,透析机机,水处理系统的运行和保养,水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。 水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发有效证件等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的产水量、水质电导度等。 水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。 透析水处理系统的消毒方法、消毒程序、产水量 / 小时等应符合生产厂家要求。 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保透析供水安全，,水处理系统的配置,自来水 加压泵 砂滤 炭滤 软化 纱滤反渗 储水箱 输送泵 紫外线杀菌装置 血液透析机血液透析患者每周使用300450L的透析液，理想的透析用水必须符合国际AAMI标准 水质监测：电导度、硬度、含氯量、细菌培养、内毒素、微量元素,水处理系统和水处理系统技术设计,指南4.1：水处理系统：透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。（证据水平：C级） 指南4.2：水处理系统技术设计：水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。（证据水平：C级）欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）,指南4.3：水处理系统监测维护,透析水质量必须常规定期监测，包括化学和微生物测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。（证据水平：C级） 透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次。（证据水平：水平：C级） 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。（证据水平：B级）,透析用水的水质监控,电导率正常值约10s/cm. 纯水的pH值应维持在5 7。 透析用水应符合血液透析和相关治疗用水的要求。细菌培养至少每月1次，细菌菌落数100cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。供水管路末端或透析机入水口处采样 (内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素0.25EU/ml；采样部位同上。 化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。,内毒素监测意义 内毒素、水解后可以穿过透析膜进入到患者的体内，导致急性热源性反应。使患者产生低血压，肌肉痉挛，头痛，发热等症状，严重的可导致休克。,专用无热源真空管 1、应使用专用无热源真空管； 2、取样人员应做好手卫生、带一次性无菌手套、； 3、取样过程中应严格遵循无菌操作，时间要短，动作要快，减少污染； 4、送检过程一定要密封，不可打开真空管上方的红色盖子。,内毒素取样注意事项,血液透析液配制管理,浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班消毒1次。 浓缩液配制桶应标明容量刻度，保持配制桶和容器清洁，定期消毒。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。容器用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。 配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员，应做好配制记录，并有专人核查登记。,透析液检测要求,透析液应符合血液透析及相关治疗用浓缩物要求。细菌培养应每月1次，要求细菌数100cfu/ml； 透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素0.5EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。A液含氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁及葡萄糖等成分; B液主要是碳酸氢钠; 透析液：透析用水和透析液浓缩液按一定的比例混合。,透析液的卫生要求,YY 0598血液透析及相关治疗用浓缩物(ISO 13958：2002 ) 5.7 微生物限度 血液透析用浓缩液（或干粉按使用比例配成浓缩液后）的细菌总数应不大于100cfu/mL,真菌总数应不大于10cfu/mL，大肠杆菌应不得检出。 5.9 无致热原 浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内毒素含量应不大于0.5EU/mL。,“透析水质量和透析液”管理建议,A.执行现有AAMI标准进行透析中心的质量控制，包括对治疗器械及用品，透析液的浓度和保存的管理。IA,IC类 B.没有提供对血液透析和血液滤过强制使用更严格质量的水的建议。 C.对透析机的水进行微生物检测.IA,IC类 1、每月至少1次或暴发期间应用量化法对透析水及透析液进行细菌学检查。IA IC类 2.结合微生物检测，对重复使用的透析器进行内毒素检查。IA IC 类 3.保证水的微生物和内毒素限值不超过表 1 的规定。IA IC类 D常规对透析机构的水系统进行消毒。推荐每月消毒1次。IA IC类 E.透析机构的水系统在设计、工程控制时应避免接口，一端是封闭的管 道，不使用的分支和水龙头。IA IC类 F.当透析系统中有储水槽时，应保持后者干燥、应常规用环境保护署批 准的产品引流消毒，安装细菌过滤模。IC类卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,