黄 疸,黄冈市三医院孙卫军,中医内科学,这两只手有什麽区别？,04.10.28,第3页,04.10.28,第4页,04.10.28,第5页,04.10.28,第6页,教学目的与要求 1.了解黄疸的证候特征、源流及研究进 展。2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。,04.10.28,第7页,一、定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,04.10.28,第8页,04.10.28,第9页,中医学关于黄疸的溯源,内经首先提出了黄疸病名，并阐述其临床特征病因病机；从而奠定了黄疸防治的理论基础。 素问平人气象论篇：溺黄赤安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸。 灵枢论疾诊尺篇：身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。 伤寒论将病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪；详细论述了治疗大法，确立了黄疸辨证论治的基本法则。 金匮要略： 病因学：黄家所得，从湿得之 治疗原则： 但利其小便、当以汗解之、当下之、于寒湿中求之 分类：有黄疸、谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸之分，称为五疸 方剂：茵陈汤、硝石矾石散、梔子大黄汤、猪膏发煎方、茵陈五苓散、大黄硝石汤、小半夏汤,04.10.28,第10页,诸病源候论黄疸诸候,分二十八候： 黄病候、急黄候、黄汗候、犯黄候、劳黄候、脑黄候、阴黄候、内黄候、癖黄候、噤黄候、五色黄候、风黄候、因黄发血候、因黄发痢候、因黄发痔候、因黄发癖候、因黄发病後小便涩兼石淋候、因黄发吐候、黄疸候、酒疸候、谷疸候、女劳疸候、黑疸候、九疸候、胞疸候、风黄疸候、湿疸候 急黄：脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死後乃身面黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。 阴黄：阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄，头痛而不发热，名为阴黄。,04.10.28,第11页,圣济总录黄疸门,九疸： 黄疸、急黄、阴黄、酒疸、谷疸、胃疸、黑疸、女劳疸、黄汗 三十六黄： 心黄、肝黄、脾黄、肺黄、肾黄、鬼黄、奸黄、血黄、人黄、髓黄、瘾黄、急黄、气黄、白黄、阴黄、胆黄、惊黄、风黄、走精黄、酒黄、鸡黄、蚰蜒黄、火黄、走马黄、房黄、黑黄、厌黄、水黄 、爪黄、肠黄、犊黄、气黄、猪黄、土黄、虾蟆黄 急黄：病患心腹急闷、烦躁、身热，五日之间便发狂走，体如金色，起卧不安，此是急黄。 阴黄：病患寒热，并十指疼痛，鼻中煤生，此是阴黄。,04.10.28,第12页,黄疸辨治的逐步完善,宋韩袛和著伤寒微旨论，除论述了黄疸的“阳证”外 ： 阴黄证篇：伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之无治阴黄法。 详述阴黄可由阳黄服下药太过转化而来，并提出阴黄的辨证论治。 元罗天益著卫生宝鉴： 进一步把阳黄与阴黄辨证论治系统化，至今仍指导临床实践。 明张景岳著景岳全书： 提出“胆黄”病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。 阳黄多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退阴黄证多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利；但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。 清沈金鳌著沈氏尊生书： 对某些黄疸的传染性及严重性已有认识，指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”,04.10.28,第13页,现代中医对黄疸的认识,许多医家认识到湿、瘀、毒在本病发病上的重要作用，且在整个病程中始终存在，因此当以祛湿、化瘀、解毒为治疗原则和中心环节。 关幼波：治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。 姜春华：凡黄疸型肝炎，初起皆以湿热为本；两者之中又以热为本，以湿为标，治疗应以清热为主，利湿次之。 夏德馨：急性病毒性肝炎邪毒是其根本，给邪以出路，使邪排出体外；治疗遵从 “诸病黄家，但利其小便” 。 胡建华：黄疸主要病因为瘀热在里，常用疏肝、和胃、祛瘀三大治法。 汪承柏：认为重度黄疸均为血瘀血热，治疗“凉血活血、重用赤芍”。,04.10.28,第14页,三：讨论范围 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病, 凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。 黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,04.10.28,第15页,04.10.28,第16页,各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，,讨论范围,04.10.28,第17页,【病因病机】 一、病因：外感和内伤 1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒 2.内伤饮食、劳倦 (1)过食洒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后,04.10.28,第18页,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食 劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,04.10.28,第19页,二、病机小结： 1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。 黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患, 2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。 3、病位：主要在脾胃肝胆, 4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说：“黄家所得，从湿得之”,04.10.28,第20页,5、分类： （1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。 （2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。 （3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。 如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,04.10.28,第21页,阳黄急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别？ 阳黄与急黄的联系与区别？,04.10.28,第22页,7、预后转归阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归？,04.10.28,第23页,总之黄疸以速退为顺。 如金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,04.10.28,第24页,【诊查要点】 一、诊断依据 1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。 3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。,04.10.28,第25页,【诊查要点】,二、病证鉴别 1.黄疸与萎黄,04.10.28,第26页,2、黄胖与黄疸 鉴别要点一是目黄不黄；二是面部肿与不肿，三是病因病机有所不同。,04.10.28,第27页,04.10.28,第28页,04.10.28,第29页,辨证论治 （一）辨证要点 1.辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,04.10.28,第30页,2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。 湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。 3.辨急黄 灼阴口干尿少 伤气神疲乏力，少气懒言 动血衄血、便血、尿血 窍闭神昏谵语,04.10.28,第31页,黄 色 鲜 明,04.10.28,第32页,疸 色 如 金,04.10.28,第33页,黄色晦暗,04.10.28,第34页,04.10.28,第35页,三、相关检查 血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度, 结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。 总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸, 总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。 此外, 肝功能、肝炎病毒指标、 B 超、 CT、 MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。,04.10.28,第36页,04.10.28,第37页,黄疸诊断思路,黄疸病因待查,病史及体检,实验室检查,未结合胆红素为主黄疸,溶血性黄疸实验,Gilbert综合征,溶血性贫血,结合胆红素为主黄疸,04.10.28,第38页,黄疸诊断思路,结合胆红素为主黄疸,超声检查,胆管扩张,无胆管扩张,ERCP 肝穿 治疗实验,非梗阻性胆汁淤积,慢性特发性黄疸,急、慢性肝炎,查明病因,病因不明,炎症,结石,肿瘤,ERCP及其他检查,04.10.28,第39页,红细胞血红素胆红素,结合胆红素,衰老,肝内,肝内,尿胆元,肠道,细菌作用,04.10.28,第40页,【辨证论治】 一、辨证要点 黄疸的辨证,应以阴阳为纲 阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同； 阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。 临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。,04.10.28,第41页,二、治疗原则 黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。 利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,试述诸病黄家,但利其小便？,04.10.28,第42页,04.10.28,第43页,三、证治分类 (一)阳黄 1、热重于湿证 主证：身目俱黄,黄色鲜明, 兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结, 舌脉舌苔黄腻,脉象弦数。 证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。 治法:清热通腑,利湿退黄。,