2018/9/13,1,死亡医学证明书撰写规则,陈仓区疾病预防控制中心,2018/9/13,2,一、死亡医学证明书的用途,居民死亡登记所签发的死亡医学证明书是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。 居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。 诉讼或司法的法律证据。 群众性、社会性凭证及公证必备的文件。值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。,二、死亡医学证明书的格式,2018/9/13,3,2018/9/13,4,2018/9/13,5,三、死亡医学证明书填写基本要求,1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。 3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。 4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。 6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。,2018/9/13,6,死亡医学证明书填写要求,基础项目：死者姓名、性别、身份证号码、职业及工种、死亡日期、死亡地点、联系人等 疾病项目：死亡原因、最高诊断医院、诊断依据、医师签名和盖章等 调查记录：死者生前病史及症状体征、死因推断等,基础项目：,2018/9/13,7,基础项目：,死者姓名：与身份证或户口簿一致若婴儿则可同时填写母亲姓名尚未起名者按“某某之子”或“某某之女”记录 主要职业及工种：就职时间最长/职称较高不符合要求的填法：工人、干部、退休等正确填写：工人：车工、钳工、纺织工、电镀工服务业：售货员、炊事员、邮递员,2018/9/13,8,婚姻状况：已婚、未婚、丧偶、离婚、不详已婚：含再婚、复婚、分居 文化程度：文盲-不识字 半文盲-稍识字未就读中学-包括中专 大学-包括大专 生前工作单位：与职业对应 出生日期和死亡日期：按公历填写出生日期要与身份证一致,2018/9/13,9,实足年龄：按周岁算死亡时未过生日者：死亡年份-出生年份-1死亡时已过生日者：死亡年份-出生年份未满一周岁的婴儿-实足月龄28天内的新生儿-存活天数未满1天的新生儿-存活小时数 户口地址和现居住地址：具体到门牌号，农村没有门牌号的，要具体到村民组,2018/9/13,10,疾病项目：,死亡原因“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。不包括：仅只有症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。直接死亡原因 促进死亡原因,2018/9/13,11,直接死亡原因 1）按照导致死亡的顺序填写c b a (c) 病（根本死因） (b)病（中介原因） (a)病（直接死因） 死亡。一行只填写一个疾病，如有需要，可增行d、e，一般最底行疾病为根本死因2）发病到死亡时间间隔：由a-c，由短到长3）不要只填写临死方式/情况，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、 “全身衰竭”等。,2018/9/13,12, 促进死亡原因对第一部分内容的补充，用于填写与致死疾病无关但对死亡有影响的情况，应根据具体情况填写。有明确诊断的慢性疾病均须报告。如：精神病、糖尿病、高血压、肿瘤等。按照严重程度依次填写。,2018/9/13,13,2018/9/13,14,死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a) 直接死因 病程最短(b) 中介原因 次之(c) 中介原因 次之(d)根本死因 病程最长 对第部分内容的补充,按程度填写,2018/9/13,15,死亡原因部分的填写要求,死亡原因第部分的填写 按照导致死亡的顺序填写 每行只填一个死因 起始前因（最早发生的疾病）永远填在最低一行 临死前的表现不需要填写不明确情况及症状体征一般不需填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 损伤中毒需报告临床表现和外部原因,死亡原因部分的填写要求,时间间隔应尽量填写 帮助检查死因链的顺序是否正确。 推断是否疾病后遗症造成的死亡。 死亡原因的第部分根据情况填写。 填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾病。 按照严重程度依次填写。,2018/9/13,16,死者生前疾病的最高诊断单位：指第部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。 最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏； 住院号：未住院就诊者不填； 医师签名、单位盖章： 填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。,2018/9/13,17,统计人员填写项目：,1、根本死亡原因ICD编码：指ICD10，采用4位数编码，由医院死因统计人员或县（区）疾控死因统计人员填写。 2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号，一般不用填写，死因报告信息系统自动生成。,2018/9/13,18,调查记录：,2018/9/13,19,在家中死亡者、死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡证第二联背面的调查记录栏内。以便编码人员核实并最终确定根本死亡原因。,1) 应尽量了解并报告死者生前现病史、病历摘要或家属发现的异常情况。 2) 了解并报告死者既往疾病史及相关情况： 包括死者生前曾患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、接触史等； 3) 必要时，还需了解并报告死者其他可能有助于核实死亡原因的情况：包括起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。,2018/9/13,20,四、常见死亡原因错误填写 （一）死亡原因未填写： 临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，即(a)(b)(c)至少要填一项。否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。,2018/9/13,21,(二)死亡原因逻辑顺序错误颠倒顺序顺序混乱甚至根本没有顺序同一行填写了多个疾病诊断对此，医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第I部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第II部分，且每行尽量只填写一个疾病。,2018/9/13,22,例：某女患者，患卵巢恶性肿瘤2年，后行切除，半年前发热、胸痛、诊断有肺转移性癌，1周前死于终末期肺炎。此人10年前还诊断有糖尿病。 正确填法：I (a)周末期肺炎 1周(b)肺转移性癌 半年(C)卵巢恶性肿瘤 2年II 糖尿病10年 错误填法:I (a)卵巢癌 2年(b)肺转移性癌 半年(C)终末期肺炎1周，糖尿病10年,2018/9/13,23,(三)疾病名称书写不规范：使用其英文名称或缩写例如:ATDS， ARDS， CHD ， DM AMT等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。,2018/9/13,24,(四)报告的信息不够全面，不够准确：（1） 只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、尿毒症、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。,2018/9/13,25,（2）填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他的症状、体征和不明的医学情况。这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；如果死者为高龄人群(75岁以上)，没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状或体征，可以填写死因不明。,2018/9/13,26,例：某老年患者80岁，无慢性病史，一周前卧床不起，不进食，逐渐死亡。正确填写为：I (a)不进食 1周(b)卧床不起 1周(C)原因不明错误填写：I (a)老死 1周,2018/9/13,27,（3）报告信息太笼统，舍弃了有用的信息。应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期，如果某种情况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。,2018/9/13,28,传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等详细信息。例：肝炎不要笼统地写为“肝炎”，需要报告详细的原因，是甲型肝炎、乙型肝炎或酒精性肝炎；如果是慢性肝病或肝硬化致死，且由于病毒性肝炎引起，则必须同时报告病毒性肝炎的情况。例：溃疡或上消化道溃疡应明确报告部位，胃溃疡、十二指肠溃疡或其他。,2018/9/13,29,例：某患者因脑血栓形成致死，可填写为：I（a）脑血栓形成错误填写：脑血管意外 例：某患者因慢性白血病急性恶化死亡，可填写为： I (a)急性白血病(b)慢性白血病 错误填写：白血病 例：某患者因陈旧性肺结核导致肺纤维化致死。如果肺纤维化是肺结核的晚期表现，则应填写为： I (a)肺纤维化(b)陈旧性肺结核 错误填写：I(a)肺纤维化,2018/9/13,30,（五）、对特殊情况的报告 (1)孕产妇死亡：应报告死者的妊娠状态，孕产妇死亡分为两种情况：直接产科原因 (由于妊娠状态下的产科并发症，操作不当导致的死亡)和间接产科原因(由于妊娠状态下的状态加重了其他疾病而导致的死亡)两类。 如果孕产妇死于直接产科原因，应进一步报告最根本的死因；如果孕产妇死于间接产科原因(糖尿病、先天性心脏病、脑血管病等)，则需要同时报告孕产妇情况和其他系统的致死疾病。,2018/9/13,31,例：产后出血为常见的直接产科原因，医生应尽量报告造成产后出血的原因，如胎盘滞留、胎盘早剥或其他。 例：某产妇有糖尿病，因妊娠加重了糖尿病，后发生酮症酸中毒死亡。可填写为：I (a)酮症酸中毒(b)妊娠并发糖尿病 错误填写为：I (a) 酮症酸中毒(b)糖尿病,2018/9/13,32,（2）先天异常 ：填报时应写明是“先天性”，同时注意报告病变的部位、畸形的器官、功能障碍等情况。例：患儿因先天性心脏病（法洛四联症）而死亡。正确填写为：I (a) 法洛四联症错误填写为：I（a）先天性心脏病,2018/9/13,33,（3） 新生儿病：指致死疾病起源于围生期“妊娠28周至出生后未满7天”。 如果医生认为致死疾病发生在围产期以后，则可以不考虑围产期的情况。 一般超过一周岁的儿童不再考虑围产期的情况。 要报告特异性的疾病名称，尤其是有些情况一般不能作为根本死因，需要报告特异的疾病名称。例：早产、窒息等一般不作为根本死因，应该进一步报告是否曾有下列疾病，如：肺透明膜病，极低体重儿；脐带缠绕导致的新生儿严重的出生窒息等。错误填写为：早产儿、重度窒息。,2018/9/13,34,（四）肿瘤：报告肿瘤应注意其性质、诊断依据和原发部位。性质：恶性、良性、动态未定或未知。诊断依据尽量以手术、病理诊断为主，不要只根据临床表现或化验结果下诊断；如果有肿瘤组织形态学的诊断，要同时报告。要报告原发部位，有多个原发部位时，将最严重的原发部位首先报告。,2018/9/13,35,（5）损害和中毒：要同时报告致死的临床表现和外部原因。a.临床表现 主要包括下列情况：性质（骨折、脏器损伤、烧伤、触电）。具体部位 （头颅、胸、腹、四肢）。程度 （轻、中、重）b.外部原因 指造成损伤中毒的原因明确区分是意外、还是自杀或者他杀。常见的外部原因有：运输事故、意外中毒、意外跌落、意外的机械性窒息、自杀等。对于以上原因，应详细报告进一步的原因。,