病 例 分 析,山西医科大学第一医院麻醉科 杨保仲,患者，男性，63岁，职业：农民 诊断：右上肺占位空洞形成咯血 现病史：患者半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，血量多，无臭味。于当地医院就诊，效果一般，为求进一步诊治入住我科。,既往史 2010年5月因脑梗塞致右侧肢体偏瘫。后于当地医院治疗后痊愈。否认其他病史。 实验室检查异常指标 红细胞计数2.721012个/L，血红蛋白量 82g/L,血沉 47mm/第1h末 胸部X片报告 右上肺可见高密度影，左上肺可见小结节影，肺动脉段突出 心电图 窦性心动过缓 ST段、,V4-V6下移0.1mv 心脏彩超 左室心尖部肥厚，左房扩大，肥厚性心肌病,出院记录 患者咯血20余日入院，入院后完 善检查，拟予病人行手术治疗，患者入手术室后咯血，无法麻醉，停手术，紧急介入治疗也未成功，病人和家属认真考虑后决定出院治疗 出院后随访 患者出院后转入大同三院，进行抗结核治疗，治疗半月后咳嗽咯血症状明显减轻。现已回家治疗,讨论,上述患者入室后因咯血，未能进行麻醉后手术治疗。在这里我们有必要了解类似患者的麻醉处理原则和注意事项大咯血系指24小时内咯血达200ml以上或48小时内咯血600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或严重低血压的急症病例。多见于空洞性肺结核、支气管扩张或外伤 1所有患者术前经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管作输液及测中心静脉压用, 出血多时短时间内补足血容量, 纠正水电解质和酸碱平衡，并充分备血,讨论,2 快速准确地行双肺隔离是麻醉的关键。插入双腔支气管导管使两肺分隔,插管后通过听诊或通过纤维支气管镜定位双腔管位置，确认定位良好以后固定, 病人翻身之后要再确认一次双腔管的位置。插管成功后, 应两肺分开不断吸引, 彻底清除健侧血液和分泌物, 尽可能保护健肺不受污染,讨论,3 插管条件好的病人应行快速诱导插管为宜, 对插管困难可疑者最好在表面麻醉上清醒插管, 或备有困难气道插管用具。面罩给氧是应保护患者自主呼吸，加压给氧时压力应低于10cmH2O，并间断吸引咽喉部血液，防止将血液挤压到小气道不利于吸引,讨论,4 所有咯血患者均应按“ 湿肺”及饱胃处理, 有条件的话预先插入胃管备好吸引设备。对手术前咯血部位明确及咯血量较多的病人, 插管时采取向患侧倾斜的体位以防止血液流科健侧。,讨论,5 术中手术操作尤其是牵拉或挤压肺可使患侧肺内分泌物和血液涌出不但影响通气功能, 更有阻塞气道的危险, 麻醉管理至关重要, 应及时间断或持续吸引支气管内分泌物及血液防止形成血凝块将其阻塞, 造成术后肺叶膨胀不全或萎陷。,讨论,6 药物的应用 6.1血管舒张药的应用让肺内的血液分流到四肢及内脏循环中，起到“内放血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血的目的。可以用于高血压、冠心病、肺心病和妊娠病人大咯血。在进行血管扩张疗法前必须先补足血容量，用药期间病人绝对卧床，防止发生体位性低血压。 有报告表明用微量泵静脉滴注硝酸甘油控制降压,一般给药10ug / ( kgmin) 左右血压可下降至基础血压的70%。停药后血压约9m in即可恢复至基础血压,讨论,6.2 垂体后叶素510U+25%葡萄糖溶液20 40ml，1015min静脉注射完华。或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖250500ml静点；68h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应，当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。,讨论,6.3 一般止血药的应用血凝酶制剂：血凝酶12KU，静注,讨论,7 其他止血措施 7.1 支气管镜的应用通过支气管镜用气囊填塞堵住出血的支气管 ，有报道表明通过支气管镜直接注入人血纤维蛋白胶。还有报道在支气管镜帮助下，激光烧灼出血部位。,讨论,7.2 SBA 与BAE选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且是大咯血最有效的非手术治疗。,