急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗北京大学人民医院心内科许俊堂 胡大一,凝血与抗凝,血栓形成的条件,血管壁或者内皮细胞损伤 激活内源或者外源凝血系统 血液流变学因素 血液淤积、流速变慢 血液成分的变化 高凝状态,Diagram of thrombin molecule,Role of thrombin in haemostasis,Coagulation system Cleave fibrinogen to form fibrin monomer Activate factor XIII(leading to cross-linked fibrin formation) Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop),Role of thrombin in haemostasis,Platelet Direct activation leading to expression of surface GPb/a receptor Induce platelet aggregation Stimulate release of thromboxane A2 and ADP,Role of thrombin in haemostasis,Vascular wall Induce leukocyte chemotaxix Smooth muscle cell mitogenesis Release of growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b-FGF and c-fos,急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层,急性冠状动脉综合征 旧分型,急性冠状动脉综合征包括： 不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI） 猝死应是ACS的临床表现之一,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,Stable Angina,Unstable Angina,Non-Q wave MI,Q wave MI,ST Elevation MI,Non ST Elevation ACS,ECG - ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG - ST,Cannon CP. 1999,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓 (QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,不稳定性心绞痛的预后,六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在3个月为10%，24个月达到17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%。,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大,Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit from Long-Term Antithrombotic Protection,Lindahl. JACC 1997; 29:43-8,不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) 变异性心绞痛？ 2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-cTn 不稳定性心绞痛(UA),UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm,UA的高危病人,心脏射血分数75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,UA的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,低分子肝素的基础,Mw (Da) 分级分离方法 Enoxaparin-钠 3500-5500 -抽取裂解 - 碱 Nadroparin-钙 3600-5000 脱氨基裂解 亚硝酸 Reviparin-钠 4500-5000 脱氨基裂解 亚硝酸 Dalteparin-钠 5600-6400 脱氨基裂解 亚硝酸 Tinzaparin-钠 5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-钠 6000-6700 脱氨基裂解 硝酸异戊酯 UFH 5000-30,000 从猪或者牛组织中抽取,LMWH的分子量和分级分离方法,Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16,分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布,UFH, 未分解肝素,作用机制示意图,作用机理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),药代动力学,静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化,皮下注射LMWHs 34小时达到最大抗Xa作用，持续 18小时。,药代动力学,皮下注射后生物利用度,24%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,生物利用度,UH,LMWH,99%,低分子肝素的优点,蛋白结合、灭活减少 生物利用度提高 半衰期延长 抗凝活性具有可预测性 皮下用药效果好 对血小板的影响减小 抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强 不易受血小板第4因子灭活 常规应用无须实验室监测,肝素停用后的反弹现象,肝素联用阿司匹林更为有效,低分子肝素 随机对照试验的小结,1低分子肝素与安慰剂的比较,FRISC和FRISC II 两试验设计,比较,低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证 实,2低分子肝素与普通肝素的比较,均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验,比较,低分子肝素,普通肝素,3价效比值和社会效益,考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。,3价效比值和社会效益,ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。 无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。,4延长用药时间无益,FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。 FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过46周是不合理的，不能带来额外的获益。,5高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。,6早期干预好于保守治疗,FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,7荟萃分析,短期LMWH与普通肝素（n=12 171） OR 0.85(95%CI 0.70-1.04) 死亡、心肌梗死下降15% 长期LMWH与普通肝素（n=10 000） OR 1.04(95%CI 0.79-1.37) 死亡、心肌梗死无明显差别,对不同试验结果的 分析和思考,1每一种低分子肝素是不同的,不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。 没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。,2抗栓效果最主要取决于戊糖序列,抗栓效果主要取决于戊糖序列。 不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗因子Xa活性强些。,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,72小时以内有胸痛的病人,ESSENSE和 TIMI-11B两试验,入选病人的要求：,FRIC和 FRAXIS两试验,入选前的24小时病人有典型胸痛发作 必须有休息胸痛，时间5分钟,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成也不同，非Q波心肌梗死分别占21%、34%和16%。,ESSENSE试验,TIMI-11B试验,FRIC试验,21%,