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,1,第六十四章 下肢骨、关节损伤,大连医科大学附属二院 骨科 王鸿飞,2,第一节 髋关节后脱位,脱位机理 屈膝,髋关节屈曲内收,膝部前方受力(汽车驾驶员撞车) 分类 单纯脱位无骨折 臼后缘单骨折 臼后缘粉碎骨折 臼壁有骨折 合并头骨折,3,临床表现与诊断 外伤史,局部明显疼痛,不敢活动 典型畸形:患肢短缩,髋关节屈曲、内收、内旋畸形 臀部摸到股骨头,大粗隆上移明显 可有坐骨神经损伤表现,4,治疗(单纯髋脱位) 较好的麻醉(髋部肌肉强壮) 尽快复位 减少并发症 Allis(提拉法) 对有骨折的髋脱位的治疗?有争论,主张切开复位内固定,5,第二节 股骨颈骨折,解剖概要 两个角度 颈干角:股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度 ,正常110140,平均127(髋内翻,髋外翻) 前倾角: 矢状面上,股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度,正常1215,6,三个血供 股圆韧带内的小凹动脉,少量供血 股骨干的滋养动脉升支,少量供血 旋股内、外侧动脉的分支,主要供血。(股骨头坏死主要因素),7,分类 按骨折线部位 股骨头下 经股骨颈 基底 按线 内收型:Pauwels角大于50 外展型:Pauwels角小于30 Pauwels角:远端骨折线与髂嵴连线夹角 发病机制:外旋暴力,8,临床表现与诊断 髋部着地绊倒史,但有时仍可行走 典型畸形:患肢短缩、外旋,(老年女性多见) 局部压痛,功能受限 大转子上移 Bryant三角Nelaton线,9,治疗 非手术疗法 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿矫形鞋或皮牵引68周,3个月扶杖,6个月行走 利点:愈合较快,损伤小 弊点:卧床并发症,10,手术治疗 手术指征: 不稳定骨折 65岁以上头下型骨折 年轻人的骨折(应该有较好复位) 不愈合、头坏死、合并骨关节炎者,11,手术方法 不切开关节囊的手术 在C型臂X光机下,损伤小。 螺纹针,滑槽加压钢板,12,切开关节囊的手术 内固定: 加压螺钉,螺纹针,带血管蒂的植骨 人工关节置换术 术后处理 静卧23周,然后床上活动,6周扶双拐不负重行走 人工关节置换术后1周下地活动,13,第三节 股骨干骨折,解剖概要 人体最长、最粗的管状骨, 密度大, 愈合需要时间长, 血管位于后侧 病因与分类 直接暴力 间接暴力 上中下13骨折,14,临床表现和诊断 大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲 剧烈疼痛,髋、膝不能活动。 下13骨折注意血管损伤, 多处骨折失血性休克 治疗 非手术治疗 适应于比较稳定的骨折,软组织条件差的骨折 用骨牵引加小夹板固定,15,成人骨牵引 儿童垂直悬吊牵引(3岁以内) 伤肢绑缚于胸腹部(新生儿) 牵引时间810周,16,手术治疗 加压钢板:坚强的内固定,早期活动 带锁髓内钉:损伤较小,17,第四节 髌骨骨折,解剖概要 人体最大的籽骨 股四头肌伸膝作用的主要支点 病因与分类 肌肉拉力横骨折 直接暴力粉碎性骨折,18,临床表现和诊断 横骨折有明显的横形凹陷,两骨块可上下推动 局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血,膝不能完全伸直,19,治疗 无移位骨折:膝伸直位,抽血肿,加压包扎,46周 横骨折:移位超过0.5cm,手术(张力带钢丝、钢丝) 粉碎骨折:移位不重、关节面基本完整,环扎术(荷包), 严重移位年龄大者髌骨切除,20,第五节 膝关节韧带损伤,解剖概要 两侧的稳定结构 内侧副韧带(股骨内上髁胫骨内髁) 外侧副韧带(股骨外上髁腓骨小头) 前后的稳定结构 前交叉韧带(股骨髁间凹外侧胫骨髁间嵴前) 后交叉韧带(股骨髁间凹内侧胫骨髁间嵴后),21,损伤机制及病理 内侧副韧带损伤:膝外翻暴力 外侧副韧带损伤:膝内翻暴力 前交叉韧带损伤:运动员常见,伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤:较少见,胫骨上端向后受力,22,临床表现 外伤史,伤时有响声,疼痛影响活动 局部肿胀,压痛,积血,膝关节强迫体位 侧副韧带断裂处压痛,或可摸到蜷缩的韧带断端,23,主要查体 侧方应力试验 检查侧副韧带损伤,伸膝及屈膝两种体位检查,24,抽屉试验:屈膝90牵拉小腿 前抽屉试验阳性前交叉韧带损伤 后抽屉试验阳性后交叉韧带损伤 轴移试验:侧卧,屈膝90,外翻应力,25,主要辅助检查 应力位平片:大于4mm有意义 关节镜检查是一项重要措施 MRI无损性检查,26,治疗 内侧副韧带损伤: 扭伤或部分断裂无须手术,外固定46周 完全断裂手术 外侧副韧带损伤 :手术 前交叉韧带损伤 :手术 部分断裂者缝合 完全断裂者缝合加髌韧带移植 后交叉韧带损伤 手术与否有争论,27,第六节 膝关节半月板损伤,解剖概要 股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板,中部无血液供应 内侧“C”形,中部与内侧副韧带相连活动受限 外侧“O”形,活动度大,常为盘状,中国人损伤多见,28,半月板功能 保持膝关节的稳定性 有弹性,缓解振荡 协同膝关节运动,29,发病机制与病理: 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。 四个因素: (踢球动作) 半屈 内收外展 挤压 旋转,30,临床表现 大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳,关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征,31,检查半月板损伤的几个特殊试验 膝关节过伸试验 过屈试验 研磨试验 蹲走试验 回旋挤压试验(McMurray-Fouche) 没有一个试验可单独诊断半月板损伤,32,关节镜检查 MRI:无损性,但准确性不如关节镜 治疗 急性期:抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后:手术治疗,不主张完全切除 关节镜下手术,修补、成形、切除,33,第七节 胫骨平台骨折,解剖概要 胫骨上端两个微凹面称平台 主要是松质骨,易塌陷 病因与分类 暴力撞击,六种类型(略),34,治疗 目的: 恢复关节面的完整性,保持关节活动度 单纯劈裂骨折: 无明显移位者,石膏托固定复位 移位明显者,切开复位内固定 凹陷骨折: 1cm手法复位石膏外固定 1cm撬骨内固定,35,第八节 胫腓骨干骨折,解剖概要 胫骨是主要承重骨,胫骨上段三棱形,下段四方形,交界处易骨折 前内侧位于皮下易形成开放性骨折,膝踝两关节是平行的 上13易损伤蝈动脉 中13骨折易形成骨筋膜室综合症 下13骨折易发生骨折的不愈合 腓骨上端骨折易损伤腓总神经,36,病因与分类 直接暴力:两骨折在同一水平(横、粉碎) 间接暴力:腓骨骨折面高于胫骨骨折面(长斜、螺旋),37,临床表现和诊断 畸形显著(成角、重叠),局部疼痛、肿胀 腓总神经损伤 骨筋膜室综合症,38,治疗 主要目的是 恢复小腿的长度 恢复胫骨上下关节面的平行关系对线 矫正成角和旋转畸形 稳定骨折(横、短斜) 手法复位,小夹板或石膏固定 不稳定骨折(长斜、螺旋): 骨牵引小夹板,6周后改支架或石膏 手术治疗,39,第九节 踝部骨折,解剖概要 踝关节构成 由胫骨远端 腓骨远端 距骨体 距骨体前宽后窄,跖屈位容易损伤,40,病因与分类 间接暴力引起(分类略),41,临床表现和诊断 局部肿胀明显,瘀斑 内翻或外翻畸形,压痛 治疗 保持踝关节的完整性,纠正下胫腓关节分离 单踝骨折 无移位和无胫腓下关节分离者,矫正位石膏外固定 有移位和有胫腓下关节分离者,手术,42,双踝骨折(型): 切开复位内固定(螺钉) 三踝骨折(型): 切开复位内固定(螺钉+钢板) 后踝骨片13或14,43,第十节 踝部扭伤,解剖概要 维持稳定的三组韧带 下胫腓韧带(踝穴稳定) 内侧副韧带(三角韧带)最坚强的韧带 外侧副韧带(较薄弱,踝关节内翻受损) 距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带,44,病因:路不平行走,跖屈、内翻位受伤,45,临床表现与诊断 扭伤史,跛行,外踝前下方疼痛、肿胀、淤斑,内翻时痛加重 部分撕裂:内翻角度不增加但剧痛 完全撕裂:内翻角度明显增加,46,治疗 急性损伤后立即冷敷,减轻肿胀及出血 韧带部分损伤:矫正位橡皮膏粘贴固定或石膏固定 韧带完全断裂:矫正位石膏固定 关节内有骨片:手术 反复扭伤:高帮鞋、矫形鞋、注射药物或手术,47,第十一节 跟腱断裂,解剖概要 跟腱由腓肠肌、比目鱼肌、跖肌合并而成 病因与分类 直接暴力:跟腱挫伤(切割伤、铁屑、铁锨) 间接暴力:(小腿突然收缩) 肌肉与肌腱交界处和肌腱中央为撕裂乱麻状,跟骨附着处呈横形断裂,48,临床表现与诊断 听到响声后疼痛无力,断裂处可摸到空隙 不一定丧失跖屈功能(趾肌腱、胫后肌腱代偿) 治疗 部分断裂:小腿管形石膏踝跖屈位46周 完全断裂:早期缝合(十字交叉),管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周,49,第十二节 跟骨骨折,解剖概要 跟骨结节关节角40(跟骨结节与后关节突连线前后关节突的连线),50,病因与分类 垂直暴力 (分类略) 临床表现与诊断 后跟疼痛,肿胀、淤斑, 足底扁平,增宽 外翻畸形,51,治疗 目的 恢复距下关节的对位关系 恢复跟骨结节关节角 维持正常的足弓 不涉及踞骨下关节:石膏固定46周 涉及距骨下关节:无移位石膏固定 有移位复位固定,粉碎骨折有争论 跟骨结节鸟嘴状骨折:切开复位内固定,52,
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