高血压的评估和防治进展,第一军医大学南方医院刘伊丽,高血压流行的全球趋势 和国内现状,高血压病及心血管病流行病学 在发达国家中的变化,瘟疫期（资本主义发生发展的前期）心血管病仅占死亡的5-10%高血压病高血压性心脏病出血性脑卒中10-30%死于此病（非洲、北亚、南美）冠心病、缺血性脑卒中早发（东欧、俄罗斯）心血管病明显下降,我国人群高血压患病率情况,1959 5.11%1979-1980 7.73%1991 13.58% (11.26) 1996-1997 城乡高血压调查上海城市社区与北京农村人群中约有1/3人患高血压（城市31.7% ，农村32.9%）,血压升高是心血管病重要危险因素 血压水平和高血压发病的关系,1998 Nakanishi：934男性，随访6年 基线DBP 85-89mHg 高血压发病率 58.2% 发病危险为74mmHg 的2.42倍 基线SBP 130-139mmHg 高血压发病率 48.6%发病危险为119mmHg的3.71倍,我国10组人群研究 (1996年),17097名 血压140/90mHg 随访5年 基线SBP每10mmHg 确定高血压SBP160mmHg和/或DBP95mmHg的发病危险增高71.5% 基线DBP每升高10mmHg 确定高血压的发病危险增高102.4%,血压升高和冠心病发病的关系,MRFIT Study：347978男性白人 15年随访一级高血压（SBP140-159或DBP 90-99mmHg）较最佳血压（120/80 mmHg）冠心死亡危险1.33 倍；二级高血压（SBP160-179或DBP100-109mmHg） 三级高血压（SBP180-209或DBP110-119mmHg）四级高血压（SBP210或DBP120 mmHg）冠心病死亡危险分别2.20, 3.64, 5.88倍,血压水平与冠心病发病率呈连续的 逐级高升的，强的，独立于其它 危险因素的关联,MRFIT研究：基线SBP和调整的冠心病死亡率，10000人，平均随访11.6年,基线SBP和调整的冠心病死亡率 / 10000,SBP 人数 死亡数 死亡率 相对危险 多余死亡 占多余死% 110 21379 197 9.8 1.00 0 0.0110-119 66080 712 11.1 1.12 77 1.3120-129 98834 1349 12.9 1.32 319 9.9 30.6 130-139 79308 1587 17.0 1.76 669 20.7140-149 44388 1328 22.8 2.35 755 23.4150-159 21477 938 30.5 3.1 631 19.5 42.9 160-169 9308 470 34.0 3.41 328 10.1170-179 4013 286 47.6 4.30 221 6.8 180 3191 283 57.2 5.65 232 7.2 24.1,单纯收缩压升高是冠心病的独立因素 对冠心病发病率的作用强度大于舒张压 （MRFIT）,收缩压最高10分位组和最低10分位组比冠心病发病的相对危险为3.7倍舒张压最高10分位组和最低10分位组比冠心病发病率的相对危险为2.8倍,血压升高是CHD的独立危险因素 与其他危险因素有协同作用 (MRFIT),DBP同等水平，CHD发病率随TC而上升TC同等水平，CHD发病随DBP而上升非吸烟，DBP92mmHg, TC6.3mm0l/L者，CHD发病率为DBP76mmHg、TC 4.7mmol/L者的30倍；吸烟者达60倍,血压升高和脑卒中的发病率,何江等 1995 汇总分析结果： 高血压和正常血压相比，出血性脑卒中发病的相对危险为5.44缺血性脑卒中发病的相对危险为5.5 总的脑卒中发病的相对危险为5.43西方人群17项随机对照临床试验结果：降压治疗使致死性脑卒中危险40%,血压对脑卒中发病的作用也是连续的，逐级上升的，显著的，没有阈值,我国10组人群 24734人前瞻性研究基线SBP每10mmHg脑卒中危险49%基线DBP每5 mmHg脑卒中危险46%； MRFIT研究：SBP最高10分位组比最低10分位组脑卒中死亡危险高7.21倍；DBP最高10分位比最低10分位组仅高3.39倍,2型糖尿病患者高血压患病率,WHO JNC V 160/95mmHg 140/90mmHg正常蛋白尿（n=311） 48 71 微量蛋白尿（n=143） 68 90 大量蛋白尿（n= 74） 86 93 总体 （n=528） 59,2型糖尿病合并高血压及其危害,2型糖尿病高血压患病率较非糖尿病高1倍 显性糖尿病肾病达透析时85%患高血压 接受透析和肾移植的糖尿病90%患高血压,血压水平与发生危险的关系（UKPDS),0,10,20,30,40,160,SBP,(mmHg),% Incidence per 1000 patient years,大血管事件,微血管事件,高血压的靶器官损害及 伴随的临床疾病,高血压的靶器官损害及 并发的临床疾病,脑血管：脑卒中（缺血性、出血性、TIA）心血管：左室肥厚、心力衰竭、心律失常、冠心病（急性心肌梗死、心绞痛） 肾脏病：良性小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、糖尿病肾病 其 他：周围血管病、视网膜病,代谢综合征 （胰岛素抵抗综合征）,T2DM,Central Obesity,HTN, TG HDL, PAI-1 fibrinogen,Endothelial dysfunction Cardiovascular disease,P.C.O.,胰岛素抵抗 高胰岛素血症,高血压与血管损害,最早期最重要病变血管内皮功能障碍 大动脉病变粥样硬化 局灶性（冠状、腹主、股A、颈A）内膜层，管腔狭窄组织缺血梗死 纤维硬化 弥漫性，动脉全层（中层为主）管腔扩张，影响缓冲功能 小动脉病变壁腔比值增加，管腔内径缩小，外周阻力增加 微循环病变毛细血管稀疏,扭曲变形, 静脉顺应性减退,高血压与脑卒中,缺血性脑卒中颈部大动脉狭窄或闭塞颅内小动脉狭窄或闭塞低血压 维持脑血流恒定的自动调节作用重新设置平均压 60-120mmHg 120-160mmHgTIA、脑梗塞、腔隙性脑梗 出血性脑卒中蛛网膜下腔出血、 脑实质出血,高血压的心脏并发症,高血压并发左室肥厚心肌缺血、心律失常、心力衰竭 高血压并发冠心病心绞痛、心肌梗死加重心肌缺血 高血压并发心力衰竭慢性心力衰竭舒张性心力衰竭、收缩性心力衰竭急性心力衰竭,左室肥厚与心肌缺血, 左室壁应力 ( Stress )氧耗左室收缩压、左室腔径 左室肥厚使冠脉循环储备能力内膜下心肌灌注压 缺血加速LVH心功恶化，CHF又使缺血加重 高血压易并发冠脉病变,高血压并舒张性心衰,约1/3心衰以舒张性心衰为主临床：肺（全身）静脉淤血、重度LVH、LA扩大、左室不大、LVEF正常、EA、肺静脉血流异常、房性心律失常病理生理改变LV僵硬、主动松弛障碍（肌浆网摄Ca+ ， Ca + 流出）LV充盈障碍，顺应性，LVEDP,高血压并收缩性心衰,心肌收缩功能障碍致收缩排空能力 临床：肺（全身）静脉淤血，心室腔， 心室收缩末容量，LVEF，各种类型心律失常（含复杂室性心律失常）存活肌节的平置，肌纤维长度，肌纤维 滑动，间质成分等使LV扩张变形,高血压与肾脏损害,良性小动脉性肾硬化症肾脏小动脉硬化入球小动脉玻璃样变血管壁增厚，管腔变窄小叶间动脉，弓状动脉肌层增厚，内膜增厚，管腔狭窄肾实质损害肾缺血结果肾小球缺血 毛细血管丛塌陷基底膜皱缩球性硬化肾小管缺血 肾小管萎缩基底膜增厚间质纤维化健存肾单位代偿性肥大 恶性小动脉性肾硬化症 糖尿病肾病,高血压肾损害的临床表现,夜尿增多（夜尿量超过全日尿量1/2）早期肾损害的表现为尿微白蛋白增多（正常20-250mg / 24hr，UAE 20-200ug/min） 肌酐清除率(CCr)下降终末期肾病慢性肾功能衰竭，尿毒症,高血压的评估,血压测量,诊所测血压水银柱血压计，柯氏音法袖带：13-15cm（肥胖人用大袖带）放气速度：2-6mmHg / secSBP/DBP读数：柯氏音I/V（12岁，脉压增大时记录IV）静息坐位右上肢血压（3/4人右左）计量单位：mmHg 或 kPa，三次平均（相隔2分钟）,血压水平的分级（WHO/ISH）,分类 收缩压 舒张压（mmHg） (mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 收缩期高血压 140 90,自我测量血压 诊所偶测血压的重要补充,可采用水银柱血压计，培训柯氏听诊法推荐符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计不推荐手腕式或指套式电子血压计自测血压常低于诊所血压，推荐135/85为正常上限参考值,动态血压监测,用以诊断单纯诊所高血压、顽固性高血压、 发作性高血压或低血压不应不加区别地用于常规检查评价；推荐正常上限标准：24小时135/80mmHg,白昼135/85mmHg，夜间125/75mmHg,夜间血压均值比白昼均值下降10-20%,病史采集,高血压家族史、糖尿、高脂、冠心、脑卒中、肾病、痛风、周围血管、支气管痉挛高血压持续时间，最高血压，抗高血压药物效果，不良反应，避孕药，固醇/非固醇药心功能（左心衰竭），心律失常，肾功能（夜尿多）评价 生活方式及工作情况,