,第七章 生命体征的观察及护理,什么是生命体征？,体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是机体内在活动的客观反映是衡量机体身心状态的可靠指标,第一节 体温的观察及护理,体温的定义,体温：指身体内部胸腔、腹部和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。,皮肤温度,皮肤温度：也称体壳温度、体表温度，常受环境温度和衣着厚薄的影响，较不稳定，且低于体核温度。,学 习 内 容,一、体温的产生与调节 二、正常体温及其生理性变化 三、异常体温的观察及护理,一、体温的产生与调节,（一）体温的产生,糖、脂肪、蛋白质,50%转化,热能,贮存于三磷酸腺苷内,其余不足50%,转换和利用,热能散发到体外,一、体温的产生与调节,（二）产热与散热,1.产热过程（人体以化学方式产热）,a交感N兴奋 b甲状腺素分泌增多 c骨骼肌运动：寒冷环境中寒战产热 d. 进食,产热主要是由于人体新陈代谢和骨骼肌运动产生。,散热部位：是皮肤（70 %） 、呼吸（29 % ）、排泄（1 %）,2散热,1）辐射（radiation）：在低温环境中的主要散热方式 2）传导（conduction）：量取决于所接触物体的导热性能。,人体以物理方式散热,3）蒸发（evaporation）：在环境温度高于人体皮肤温度 时的主要散热方式。,4）对流（convection）：受气体或液体流动速度的影响,一、体温的产生与调节,一、体温的产生与调节,（三）体温的调节,（一）正常体温摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式 =9/5+32 =（-32）5/9,二、正常体温及其生理性变化,成人正常体温范围及平均值,正常体温,2.体温的正常范围,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,年龄,性别,昼夜,其他,环境,（二）体温的生理性变化,药物,三、异常体温的观察及护理,又称发热，由于各种原因使 下丘脑体温调节中枢的调定点 上移，产热增加而散热减少 导致体温升高超过正常范围,（一） 体温过高,要素一：病因,要素二： 作用部位,要素三： 作用结果, 体温过高的评估,1.发热程度,以口腔温度为例,低热 中等热 高热 超高热,37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4高达43极少存活,（1）体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高 上升形式：有骤升和渐升两种形式 临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒, 体温过高的评估,2. 发热过程及表现,特 点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态 持续时间：因病情和治疗效果而异 临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷, 体温过高的评估,（2）高热持续期, 体温过高的评估,（3）体温下降期（退热期）,特 点：散热增加而产 热趋于平衡， 体温恢复正常 退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷血压可轻度,3.常见热型 体温曲线的形态称为热型,稽留热,体温过高的评估,驰张热,稽留热,体温过高的评估,间歇热,驰张热,稽留热,体温过高的评估,不规则热,间歇热,驰张热,稽留热,体温过高的评估,想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00体温升至39.8 。请问：1.李某发热呈何热型？2.请根据病人情况提出护理措施。,1.密切观察 2.降温 3.饮食护理 4.保证休息 5.促进舒适 6.健康教育,高热量、高维生素、高蛋白等,4.发热病人的护理,口腔护理、皮肤护理、安全护理,低：酌情减少活动，高：卧床休息,测T:q4h，正常3d后1-2次/d,物理降温或药物降温,由于各种原因引起的,（二）体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟 散热过多 产热减少,2.临床表现,皮肤：苍白，皮温下降 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷,加盖衣被等 给予热饮 提高室温 暖箱,3.体温过低病人的护理,1.密切观察 测T:q1h 2.保暖措施 3.配合抢救 4.心理护理5.提高环境温度,四、体温计的种类与构造,水银体温计,（一）体温计的种类与构造,1.消毒,？容器 ？消毒液 ？时间,（二）体温计的消毒和检查,2.检查,（二） 体温计的消毒和检查,1.消毒,（三）测量体温的方法,1.评估,病人整体状况 测温局部情况,2.计划,护士准备 病人准备 环境准备 用物准备,情绪稳定 休息30min,1.评估,2.计划,3.实施,核对解释测量体温读数记录整理归位,（三）测量体温的方法,部位：水银端斜放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min,测口温,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收 促进汞的排出,腋下有汗应先擦干 水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸 测温10min,测腋温,取好体位 润滑肛表 插入深度：3-4cm 测量时间：3min,测肛温, 测量体温的方法,三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生,注意事项,脉搏的观察及护理,第二节,学 习 内 容,一、脉搏的产生 一、正常脉搏及其生理变化 二、异常脉搏的观察及护理 三、脉搏的测量,什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？,2018/9/14,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常情况下，脉率和心率是一致的 正常成人在安静状态下脉率为60100次分 脉率受诸多因素影响而引起变动,脉率：脉律是指脉搏的节律性 它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等 不规则的脉律称为心律不齐,触诊时血液流经血管的感觉 脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关 正常情况下每搏强弱相同,触诊时可感觉到的动脉壁性质 正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性,二、正常脉搏及其生理变化,2018/9/14,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.心动过速 成人安静状态下脉率100次/分 2.心动过缓 成人安静状态下脉率60次/分,三、异常脉搏的观察及护理,2018/9/14,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.间歇脉 2.绌脉 同一单位时间内脉率少于心率常见于？触诊？听诊？,三、异常脉搏的观察及护理,2018/9/14,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,1.洪脉 强大而有力 2.丝脉 细弱而无力 3.交替脉 强弱交替 4.水冲脉 骤起骤落 5.奇脉 减弱或消失,多见于动脉硬化的病人 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状 严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状,三、异常脉搏的观察及护理,异常脉搏的护理,密切观察休息和活动 3. 给予氧气 4. 急救准备 5. 健康教育,1.人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？,2、你知道这些测量脉搏的部位分别适用于哪种情况吗？,四、脉搏的测量,用 物,操作要点,1.安静时测量 2.测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉 4.按压力适当 5.绌脉测量,呼吸的观察及护理,第三节,学 习 内 容,一、正常呼吸及其生理变化 二、异常呼吸的评估及护理 三、测量呼吸的方法,什么是呼吸？,正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变 如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。, 正常呼吸,生理变化,正常成人安静状态下：频率16-20次分、节律规则、均匀无声 呼吸与脉搏的比例为14-15, 异常呼吸的评估,深浅度,节律,频率,1.呼吸过快 频率24次/分 规则、快速 2.呼吸过慢 频率12次/分 规则、缓慢,声音,呼吸困难,www.themegallery.com, 异常呼吸的评估,深浅度,节律,频率,1.潮式呼吸 一种周期性呼吸异常，约30-120s 2.间断呼吸 也是一种周期性呼吸困难 3.叹气样呼吸,声音,呼吸困难,PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度恢复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停,www.themegallery.com, 异常呼吸的评估,深浅度,节律,频率,1.深度呼吸 有规律而深长 2.浮浅呼吸 无规律而浅表,声音,呼吸困难,呼吸困难,声音,深浅度,节律,频率,1.蝉鸣样呼吸 吸气时高调哮鸣音, 异常呼吸的评估,2.鼾声呼吸 呼吸时低调鼾声,深浅度,节律,频率,声音,呼吸困难, 异常呼吸的评估,上呼吸道部分梗阻 吸气费力,呼气吸气均感费力 呼吸快而表浅,下呼吸道部分梗阻 呼气费力,异常呼吸的护理,1. 保持呼吸道通畅 2. 改善呼吸 3. 休息与活动 4. 心理护理及健康教育,有效咳嗽 叩背 体位引流 吸痰,时间 特殊,血压的观察及护理,第四节,Company Logo,相关概念,血 压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力血压分为动脉血压和静脉血压,收缩压：左心室收缩时动脉血压上升到的最高值 舒张压：心室舒张末期动脉血压下降到的最低值 脉 压：收缩压与舒张压之间的差距,血压以KPa或mmHg为单位 KPa7.5=mmHg mmHg0.133=KPa记录为收缩压/舒张压mmHg 如：120/80 mmHg,记录方式,学习内容,一、正常血压及其生理变化 二、异常血压的观察及护理 三、血压的测量, 正常血压,血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围收缩压：90139mmHg舒张压：6089mmHg 脉 压：3040mmHg,一、正常血压及其生理变化,右上左上下肢上肢立位坐位卧位,部位和体位, 生理变化,年龄和性别,年龄 随年龄的增长 性别 女性更年期前血压低于男性 更年期后差别减小,昼夜和睡眠,夜间白天午后或黄昏过度劳累或睡眠不佳时,环境和情绪,环境 寒冷血压 高热血压 情绪 激动、恐惧紧张等血压,其 他,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,连续不同日三次测出的血压140/90mmHg 收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。 病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于14090mmHg，也诊断为高血压。,二、异常血压的观察及护理,WHO/ISH（1999）高血压新的诊断标准及分类,低血压：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。,脉压异常：脉压40mmHg称增大脉压30mmHg称减小,二、异常血压的观察及护理,高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,密切观察病情：合理饮食生活规律坚持运动控制情绪 健康教育：良好的生活方式会自我监控血压及紧急处理,异常血压的护理,水银血压计,无液血压计,电子血压计, 血压计的种类,三、血压的测量, 血压计的构造,1. 输气球和阀门 2. 袖带 3. 测压计,www.themegallery.com,Company Logo,袖带,输气球,测压计,气门,选取体位缠妥袖带测量血压整理记录, 测量血压的方法,上肢测量法,下肢测量法,根据血液通过狭窄的管道形成的涡流时发出响声而设计的 临床广泛应用,直接插管于动脉内监测压力 精确可靠 但不方便且属于有创性操作,测量前检查血压计 密切观察者做到四定 正确选择测量肢体 排除影响因素 假性高血压 正确充气、放气 重测血压时 正确记录：170/90-50mmHg,注意事项,Thank You !,