教案首页章节 第九章 第十一节讲授内容循证医学的基础知识，证据的检索：EBM 数据库、综合性数据库、EBM 期刊、临床实践指南、卫生技术评估the Cochrane Library 数据库、Pubmed 数据库的循证医学信息检索。 学时分配 2 学时教学目的1. 了解循证医学的基础知识；2. 掌握 the Cochrane Library 数据库、Pubmed 数据库的循证医学信息检索教学重点1. 证据的主要类型；2. the Cochrane Library 数据库的使用。教学难点 the Cochrane Library 数据库的检索方法教学方法 讲授法、提问法、演示法、多媒体辅助教学法教具准备 计算机多媒体设备、网络、Powerpoint 自制课件。教学参考资料医学信息检索.徐一新主编.高等教育出版社网络医学资源检索与利用.方平主编.科学出版社教学后记Jinchutou.com教学过程教师活动 教学内容 学生活动 备注【引入】【讲述】【举例】【讲述】有一类信息对临床医生比较重要，就是循证医学信息。循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。循证医学信息检索一、循证医学的基础知识Evidence Based Medicine（EBM） 遵循科学依据的医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett 1987 年，Cochrane 根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。Cochrane 的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要Jinchutou.com【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。这就是循证医学的意义。（发展过程：20 世纪 70 年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。20 世纪 80 年代初 McMaster 大学Sackett 教授举办了首期循证医学培训班。1992 年起 Sackett 教授相继在 JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。1992 年 10 月，英国流行病学专家Archie Cochrane 建立了第一个Cochrane 中心。1993 年 10 月，来自于 11 个国家的77 名 EBM 倡导者联合成立了 Cochrane协作网 。我国的循证医学 1999 年 3 月 31 日，经国际Cochrane 协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane 协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。2004年 4 月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（http:/www.ebm.org.cn/） ，下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。 ）循证医学的证据“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究结论的可靠性级别 临床研究结论 可靠性I 级 随机对照试验的系统评价或 Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的 RCT可靠性较高，建议使用大约 5 分钟可省略Jinchutou.com【幻灯显示】【举例】【提问】【讲述】【幻灯显示】III级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照）有一定的可靠性，可以采用。IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V 级 个人经验和观点 可靠性最差，仅供参考1.系统评价(Systematic Review)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 有关“非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗”存在争议。20 世纪 90 年代，有 meta 分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 叙述性综述和系统综述的区别？叙述性综述 系统综述 研究问题：涉及范围较广 常集中于某一问题文献来源：不全面 明确，常为多渠道检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准文献评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性研究 定量研究结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据结果更新：不定期更新 依据新试验定期更新2.随机对照实验(Randomized Controlled Trial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 回答大约 5 分钟Jinchutou.com【举例】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】【讲述】3.卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量） 、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。例加拿大魁北克省造影剂高渗 低渗 高渗4.临床实践指南(Clinical Practice Guideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。二、证据的检索1.EBM 数据库2.综合性数据库3.EBM 期刊4.临床实践指南5.卫生技术评估1.The Cochrane Library 数据库 是获取循证医学证据的主要来源，由 Cochrane 协作网创建。http:/www.thecochranelibrary.com打开数据库，界面介绍子库有：(1) Cochrane Reviews 该库收录由 Cochrane 协作网 50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。(2)other review (The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库)该库包括非 Cochrane 协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对 Cochrane 系统评价的补充，由英大约 10 分钟操作：打开 The Cochrane Library数据库Jinchutou.com【讲述】【页面显示】国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE 的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与 CDSR 不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合 Cochrane 系统评价的要求。(3)clinical trials (The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 临床对照试验注册中心)资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在 MEDLINE 上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT） 。还包括了全世界 Cochrane 协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的 CCT 报告。(4)Methods Studies(5)Technology Assessments (6)Economic Evaluations其中，Cochrane 系统综述可按照主题、新公布的、更新的、字顺 A-Z、分组六中方式进行浏览。而clinical trials 不能浏览，只可检索。其他子库均可浏览。检索途径有：分类检索初级检索Advanced SearchMeSH Search（2）初级检索：检索词，限定字段检索特点：检索词必须3 个字母，而16 个字母的词将被截断；数字将忽略不检，检索年份可在高级检索中设置；杂志名称和主题词可用连字符号保持检索词的整体性；可是用布尔逻辑符 and or not；可进行短语检索和相邻词的检索，用“”。大约 5 分钟大约 10 分钟Jinchutou.com【举例，提问】【举例，提问】【讲述】【举例】检索有关“癌症治疗” 方面的循证医学信息。Cancer and （ cure or therapy or treatment） TI/AB/KW浏览结果。（3）Advanced Search界面右边是检索规则，左边是检索区，可输入检索词，限定字段，逻辑符连接；选择子库；选择记录状态；选择年限。（4）MeSH Search用主题途径检索 “癌症治疗”的循证医学信息。Neoplasms/DT,DH,RA,SU,TH浏览结果。Search HistorySaved Searches 注意： 筛选最佳证据时，要判断其研究的设计是否科学合理。 判断研究结果的真实性时，要分析文献中是否存在有关偏差和混杂因素的影响及可被接受的程度。定量测试指标的准确程度及临床价值的统计学分析和评价。2.Pubmed 数据库在 limits 中限定 Systematic Reviews；检索途径也可用自由词途径或主题途径。检索：抑郁症的预防。Depression/prevention and controlMesh回答回答大约 10 分钟大约 20 分钟大约 15 分钟Jinchutou.com