西宁东方泌尿专科医院医疗质量评价体系与考核标准评价指标 评价要点 评价方法 分值一、科室管理(50 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规 和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1无非卫 生技术 人员从事诊疗活动 。2所有在科室执业 的医师、 护士均已注册。3执业 医 师、 护士无超范 围执业。4无虚假、违法医疗广告。5卫 技人 员与床位比例符合医院 规 定的要求。6护 士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行 为中无收受红包。8在一切医疗行 为中元收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责 制，三 级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例 讨论 制度，会 诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度， 术前讨论 制度， 处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转 科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本 岗位的工作人员熟知其工作职责 与相关规章制度。重点是 中华 人民共和国执业医师法、中华人民共和国 传染病防治法、 医疗事故 处理条例、 医院工作制度 、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国 护士管理办法，以及 抗茵 药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理 办法。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医 疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月 质控考评为 零。凡出现此类情况者，当月 质控考评为 零。科室规章制度、岗 位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员 12 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、8 分4 分3医 务人 员严格遵守医 疗卫生管理法律、法 规、 规章、诊疗护理规范和常规。4制定本科室突 发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。5建立卫 生专业 技术人员梯队建设制度、 继续 教育制度并组织实施。6学科带头 人的 专业技术水平领先。1医 务人 员在临 床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、 诊疗护 理规 范和常规。1制定有本科室突发事件应急预案和医 疗救助预案。2有与相关部门 或上级主管部门的 联系渠道。1科室有专业技 术人员梯队建设目 标、制度和 实施措施。2科室有专业技 术人员继续教育的培 训计划和实施目标。3每年对 本科室 专业技术人员的专 科技术、科研、 继续教育进行考评。1学科带头 人具 备承担省级以上（含省 级）继续教育项目的能力。2学科带头 人在本 专业省级以上（含省 级）学术组织任委员以上职务。规章、 诊疗护 理规 范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。76434455评价指标 评价要点 评价方法 分值二、病区医疗质量与持续改进（200 分）1.具备执业资质医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术介入、康复）计划方案的适宜性，并记入病 历。1病区执 行三级 医师负责制度。2普通患者入院后由当班医师和护 士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在两小 时内执行。3危急重病人人院后当班医师和护 士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗 方案，并立即 执行。1普通病人应在 48 小时内有主治医生 评估结果及诊治方案， 72 小 时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2危重病人应成立相 应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任 组长，随时记录病人病情变化，及时调整治 疗方案。3在 72 小时内不能确 诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分。未成立抢救小组的不得分。未随 时对 病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。10 分10 分10 分20 分10 分20 分评价指标 评价要点 评价方法 分值3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。4急 诊手 术必须请 示二线医师， 查 看病人确定治疗方案，方能执行。1根据病人临床特征，辅助检查及初始 诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到 诊疗流程的 标准化。2执 行临 床路径的 过程中必须遵循相关医 疗原则，特 别是核心制度必 须落实。1)交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2)查房制度：入院 2 小时内应有住院医 师查房，48 小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查 看。副主任以上 职称医师每周至少 查房 1 次。未按规定执行的不得分。无诊疗路径的不得分， 诊疗秩序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的， 视其情况 发现一条未执行这该项不得分。对 核心制度落实不到位的， 视 其情况酌情扣分。10 分10 分30 分4严 格执 行病历书写基本规范。住院总医师执行夜查房，周末 应有主治医 师及以上职称医师查房， 节 假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3)疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4)术前讨论制度：择期手术应进行 术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应 在副主任医 师以上职称医 师主持下进行。5)手术分级制度：病房严格执行各 级医师手术分级制度管理。6)会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。7)转科、 转院制度：需转科患者， 应 有转入转出记录；转入科室应按新人院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。8)临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生都要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套 检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9)死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1严 格执 行病历 的时效性。 应及时 完成病历书写，要求 24 小时内完成人院记录，8 小时 内完成首次病程 记录， 6 小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程 满一月需进行阶 段小结。2严 格遵循病 历 的真实性，如 实记录 病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3严 格执 行卫生部病 历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。20 分一旦出现伪造病历，提前书写病历 ，电子病历复制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。20 分10 分评价指标 评价要点 评价方法 分值三、专 科医 疗质量与持 续改进(100 分)1.腔镜诊疗技术。2.三级医院评审技术指标。3.临床路径及单病种质量控制。1.严格掌握腔镜使用指征。2.严格掌握腔镜技术操作规范。3.严格做好腔镜清洗、消毒工作。4.不断开展腔镜下诊断和治疗项目。1科室必须完成三 级医院评审技术 指标。1.良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。2.膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。未严格掌握使用指征的不得分。未严格掌握技术操作规范执行的不得分。未按规范做好清洗消毒工作的不得分。未深入开展腔镜下各种项目的不得分。未完成规定项目的酌情扣分。根据环节质量，未达要求酌情扣分。8 分8 分5 分4 分25 分25 分4.“医 疗技 术综合指数 ”3.肾癌行腹腔镜肾癌根治术。4.肾癌行肾癌根治术。5.输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术。1完成医院“医疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。 25 分