石家庄市中医院心三科 王强,依照新指南 完善心血管病人的血脂管理,2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥 样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南,重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中有着降低ASCVD风险的重要作用，显示了早期、较宽范围应用他汀的积极态度，并对其治疗强度作出了分级推荐。,2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南,指南以多项试验研究为依据，明确4组患者可由他汀获益（更宽的应用范围）： （1）确诊ASCVD者； （2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（4.9mmol/L）； （3）4075岁、LDL-C为1.84.9mmol/L的糖尿病患者； （4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险7.5%者,不同剂量他汀类药物的降胆固醇效度,新指南中的他汀用药倾向,1、不稳定期的、危险因素高的主张阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，强效治疗 2、相对稳定、危险因素小的，选择辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等，中弱效治疗 3、他汀应用总原则：高效降低ASCVD风险最小的他汀副作用最少的他汀经济负担,面对接连面世的新指南问题：,2014高血压病指南（JNC8）2013稳定性冠心病指南2013 ST段抬高心肌梗死指南2013成人降胆固醇治疗降低ASCVD风险指南心血管疾病治疗中，他汀强度如何调控？,心血管疾病遇到新指南后的他汀应用思考,一、高血压病的他汀治疗 二、冠心病心绞痛的他汀治疗 三、急性心肌梗死的他汀治疗 四、支架术后的他汀治疗,一、高血压病例,秦某，男，38岁，偏胖，高血压病2年，最高210/110mmHg，平时间断服用左旋氨氯地平2.5mg qd，血压控制不理想。入院当天BP：180/100mmHg。 否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，吸烟史5年，10-20支/日，饮酒史5年，3-4次/周，5-8两/次。,JNC8高血压管理流程图,没有明确的提到有关他汀应用的信息,2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)概要,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压 详细的提出了高血压开始治疗的时间点、治疗用药、治疗目标 强调贯穿始终的生活方式改造 没有强调血脂问题,2013成人降胆固醇治疗降低ASCVD风险指南：重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中有着降低ASCVD风险的重要作用 高血压病史ASCVD的致病因素之一所以，高血压病人的他汀应用应该更积极,秦某，高血压病例,1、改造生活方式 2、厄贝沙坦+左旋氨氯地平控制血压达标 3、阿司匹林的应用 4、注意寻找他汀应用的依据,首先查血脂,再查颈动脉彩超,颈动脉膨大处后壁低回声斑块，长5.2mm厚1.8mm，局部管腔未见狭窄 动脉粥样硬化存在 决定给予 低回声斑块 中效策略确认他汀应用史否认，辛伐他汀20mg QN（偏弱效） 如：正应用他汀原有他汀加量（辛伐他汀40mg,或阿托伐他汀20mg qn）（中效） 2周后监测肝功能、血脂,高血压病人应用他汀的策略及思考,否 是,高血压病,合并ASCVD 10年ASCVD风险7.5% （LDL-C）升高（4.9mmol/L） 4075岁+LDL-C为1.84.9mmol/L的糖尿病患者,按照新指南应用他汀,颈动脉、肢体动脉等检查寻找动脉粥样硬化依据,软斑块 中效他汀,强回声钙化斑 弱效他汀或血脂监测,合并急性血管事件强化他汀,无斑块 强调生活方式和饮食结构,二、冠心病稳定性心绞痛病例,赵某，男，44岁，1周前劳累后出现阵发性胸闷，伴有汗出，休息后5分钟可缓解，近1周患者上述症状频繁短阵发作，每日最多发作2-3次，与劳力有关，伴有血压增高140/90mmHg。 高血压病史5年，最高170/100mmHg，服用圣通平10mg bid，倍他乐克12.5mg bid，平时120/80mmHg 心电图：静息状态大致正常，发作时心电图 I、avL、V1-V5 T波低平，ST段略压低 入院心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP无异常 体重指数33,2013ESC稳定性冠状动脉疾病指南范围,SCAD的人群范围扩大： 现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难； 已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； 虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生; 虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内,2013ESC指南对SCAD血脂要求,体重、血脂管理：推荐体重指数控制在25kg/m2，对于诊断稳定性冠心病的患者，可以即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为LDL-C6小时、入院时症状基本缓解，溶栓开通率低、出血几率高3、血流动力学相对平稳。选择暂内科保守治疗，择期PCI： 处方：阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；706+参麦静点+硝酸甘油泵入、替罗非班泵入强力稳定斑块阿托伐他汀40mg QN,第二天,窦性心率41-52次/分，偶有心绞痛发作转往上级医院与临时起搏器保驾，继续内科保守治疗,第三天血脂回报：,患者出现血尿，停替罗非班 阿托伐他汀由40mg,减为20mg QN,第十天临时起搏器保护下冠状动脉支架置入术,支架后,支架前,第十七天血脂,阿托伐他汀改为10mg QN 出院,出院2周后复查血脂,阿托伐他汀减为6.67mg qn,急性心肌梗死他汀策略和思考,积极强效他汀治疗 早期获得血脂情况 1-2周监测肝功能、血脂 依据血脂情况、及有无缺血症状，适当调整他汀剂量,四、择期pci术后病例,李某，女，2014年3月11日，主诉:间断胸闷气短10余年，加重伴咽堵20天入院，体重指数20。8个月前冠状动脉造影术示：LAD近段局限性50%狭窄，LCX中段自OM发出后弥漫90%狭窄，RAO第一转折后偏心80%狭窄、远段管状70%狭窄，于LCX置入支架一枚，后规律服药。辛伐他汀20mg qn,血脂8个月前 此次入院,LDL下降幅度40.5%；复查冠状动脉造影 2013年9月造影及PCI 2014年3月,8个月后的右冠造影对比,2013年9月 2014年3月,追问患者生活饮食习惯未戒烟，2-3根/日治疗反思： 如果强效他汀治疗，如果患者能够戒烟，右冠斑块是否有逆转可能？,PCI术后他汀应用的思考,脂质斑块负荷及稳定程度不一定和体重指数呈正比 PCI术后仍需要指导患者改造生活方式 对于生活饮食习惯不能改造的，应该强效他汀治疗 对于缺血症状存在的，应该强效他汀治疗,他汀应用小结,稳定性病变他汀从中、弱效启动 不稳定病变他汀高效启动 稳定病变无他汀应用史，可从弱效启动 颈动脉斑块性质对在他汀应用强度有指导作用 1-2周监测血脂、肝功能 他汀应用本着高效减低心血管病风险、尽量减少副作用、尽量减少医疗花费的用药原则,