正常心电图,昭通市中医医院 心电图室 刘莉,心电图的产生和发展,1901年，荷兰生物学家首次描记出P-QRS-T波群，并于1903年发明第一台心电图机，1904年又提出Einthoven三角概念，被誉为心电图之父。1905年，心电图被正式应用于临床。,心电图的概念,心电图是记录人体心脏电活动的一种检查方法.心脏在激动过程中能产生电势变化，这种电的变化可通过人体这个容积导体传到体表，如通过导联线把电势变化用心电图机将其放大并记录出波形，就是心电图。它可记录心脏节律和频 率以及电压的高低，用于诊断各种心律失常、心肌病变、心肌梗塞及心肌缺血等，心血管病最常用的检查手段。心脏是循环系统中重要的器官。由于心脏不断地进行有节奏的收缩和舒张活动，血液才能在闭锁的循环系统中不停地流动。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机(即精密的电流计)的两端，它会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点间的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，就是心电图。,心电发生原理,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,0 0 0 0,（1）心肌静止时 resting myocardium （复极状态 repolarization status ）,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,（3）除极过程 process of depolarization（从左到右除极 depolarization from left to right）,除极方向,（4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed）,心电传导系统,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,心电图导联系统,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,心电图的导联系统：肢体导联,II,I,III,aVR,aVL,aVF,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联,心电向量心电图的形成,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。,由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）。,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,A B C,A B C,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,心电向量的产生,正常心电轴 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,正常心电图及伪差,心电图综合波、间期和段的检测 determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec每1大格0.2sec,心率的检测 determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,心电图各波，间期的正常变异,P波的正常变异,P波切迹 P波 有切迹或双峰，但其双峰间的距离应小于0.04S.正常的窦性P波在I、II、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置。 P波矮小，甚至平坦难以辨认，只要I导联直立，aVR倒置，则并非异常。,QRS波正常变异,一、位置性Q波：是指由于心脏位置的变化，造成在心电图的某些导联上，出现异常Q波。位置性Q波易误诊为心肌梗死。（一）、III（和aVF）导联出现异常Q波：III导联单独出现异常Q波，很少为病理性。若III和aVF导联Q波均较明显，除考虑病理性Q波外，亦可能为正常变异。,与下壁心肌梗死的鉴别要点：1、II导联通常不出现异常Q波；2、III、aVF导联无明显ST-T改变；3、吸气时Q波变小或消失；4、aVR导联无起始的r波而呈QR型或Qr型。,（二）、aVL导联出现异常Q波 少数正常人在aVL导联QRS波群可呈QS型或Qr型。多考虑与心脏位置有关心脏呈垂位。 与病理性Q波的鉴别要点：1、I导联和左胸导联不出现异常Q波；2、avL导联不出现明显的ST-T改变；3、常可出现P波与T波的倒置，但T波应为浅倒置。,（三）、V1、V2出现QS型 正常人在V1导联，偶尔在V2导联出现QS型可能是由于室间隔解剖位置的变化。 与前间壁心梗的鉴别要点：1、正常变异的QS型局限于V1偶见于V2，而前间壁心梗的QS型常可波及V3；2、正常变异的QS型光滑锐利，而前间壁心梗的QS常出现顿挫和切迹；3、正常变异在V1、V2不出现ST-T改变，而前间壁心梗常伴ST-T改变；4、正常变异的QS型若改变V1、V2电极的位置可使r波暴露，而前间壁的QS型不发生改变。,二、胸导联高电压 （一）、右胸导联高电压：V1、V2可出现R波电压增高，RV1大于1.0mv或RV1+SV5大于1.05mv与右室肥大鉴别要点为：1、右胸导联无ST-T改变；2、临床无导致右室肥大的病因及症状。 (二）、左胸导联高电压：V5、V6出现R波电压增高，RV5大于2.5mv或RV5+SV1大于4.0mv（女大于3.5mv）。与左室肥大鉴别要点：1、无ST-T改变及电轴左偏等；2、临床无导致左室肥大的病因及症状。,三、胸导联R波递增不良和R波逆向递增 正常人V1-V5导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，如R波不能逐渐增高称R波递增不良；如R波逐导降低，则称R波逆向递增。,四、S1S2S3图形 I、II、III导联QRS波均出现明显S波且SIISIII，既为SISIISIII图形。多见于正常人，也可见于右室肥大，肺气肿病人。,五、不完全右束支传导阻滞图形 约2.4%正常人V1导联QRS呈不完右图形，同样可见于右室肥大或右束支传导阻滞，鉴别点为：1、正常人rr，r振幅0.5mv；2、QRS波时间不超过0.10s；3、在V1导联低一肋间记录则r消失。,