临床流行病学 Clinical Epidemiology 第二章 临床流行病学研究的原则,第一节 临床流行病学研究设计的特点一、实验研究的基本特征 （一）实验干预 （二）设置对照 （三）研究对象的同质性 （四）前瞻性 （五）论证强度高,二、研究对象的依从性 （一）临床依从性的概念 （Clinical Compliance） （二）依从性在临床医疗科研上的重要意义 （三）产生临床不依从的原因1 研究对象自身的原因2 研究者的原因3 社会及经济等其它原因,（四）提高依从性的基本前提1 研究的疾病必须诊断正确2 治疗预防措施应有效力3 出现毒副作用时应及时处理4 坚持患者自愿原则 （五）依从性的监测方法1 生物化学测定法2 治疗效果评价法3 直接询问法,4 预约随访法5 药片计算法实际服用的药量 依从率 = 100%处方药物总量,（六）提高临床依从性的措施1 重视依从性2 加强宣教3 提高医疗和科研水平,三、临床不一致性（Clinical Disagreement ) （一）概念 （二）发生临床不一致性的环节1 收集病史2 体格检查3 结果判断4 疾病诊断,（三）产生临床不一致性的原因1 患者的生物学变异2 询问回忆的差异3 检查者的感觉差异4 主观推理的影响5 仪器和方法的差异6 检查环境 （四）减少临床不一致性的措施1 优化检查环境2 检查方法的标准化3 提高医疗服务质量,第二节 医学伦理原则 （一）日内瓦宣言 （二）赫尔辛基宣言 （三）病人权利典章 （四）药品临床试验管理规范（GCP） （五）遵循人道主义原则,第三节 实验性研究的基本要素,三个 组成部分,效应和 观察指标,研究对象,研究因素,一、研究因素（一）研究因素的性质 （二）研究因素的强度 （三）单因素、多因素及不同水平 （四）实施方法的标准化,二、研究对象 （一）研究对象的概念,目标人群,源人群,合格人群,研究对象,（二）选择研究对象的标准1 诊断标准2 纳入标准3 排除标准 （三）选择研究对象的重要原则1 研究对象应该从临床科研中受益2 研究对象的代表性和均衡性3 研究疾病的发病率4 研究对象的依从性,5 志愿者的选择 （四）研究对象的样本量1 研究因素的有效率2 研究结局的发生率3 显著性水平4 检验效能5 单侧/双侧检验方法,三、效应指标 （一）选择效应指标的原则1 关联性2 特异性3 客观性4 指标的真实性 (Validity)/准确性 (Accuracy)和可靠性 (Reliability)/精确性 (Precision),（二）指标的分类1 计量指标：连续型身高、血胆固醇等离散型红细胞记数、牙齿个数等2 计数指标：如性别、血型等3 等级指标：如疗效按好转、无变化、恶化等分级。 （三）指标的数目 （四）规定指标观察的常规,第四节 实验研究设计的基本原则,三项原则,盲法,随机分组,设置对照,一、设置对照 （一）影响临床试验结果的因素1 不能预知的结局2 霍桑效应3 安慰剂效应（placebo effect）4 向均数回归5 潜在的未知因素 （二）设置对照的意义1 科学地评定药物疗效或措施效果,2 排除非研究因素对疗效的影响 3 确定治疗的毒副反应的正确方法 （三）对照的类型1 按照对照的选择方法分类 （1）随机对照 (Randomized Control)：是按照正规的随机化方法，将研究对象分为研究组和对照组，对照组称作随机对照（2）非随机对照 (Non-randomized Control)：在临床科研设计中未按随机,原则分配对象，或按不同的地点分组，这种设置对照的方法简便易行，易为患者接受 2 按照对照的性质分类 （1）有效对照 （2）安慰剂对照(placebo control) （3）空白对照 3 按照研究设计方案分类 （1）自身对照,（2）交叉对照设计(cross-over design)第一阶段研究组接受治疗，对照组投以安慰剂，观察一段时间后停药洗脱。之后进入第二阶段，研究组给予安慰剂，对照组接受治疗，观察疗效。有组间对照，又有自身前后对照。A组B组第一阶段 第二阶段,（3）历史性对照 (Historical Control)：是将一种新的研究因素应用于一组患者，将研究结果与以前同类型患者而以另一种研究因素的治疗结果比较 历史性对照的资料可来自两方面：以文献资料作对照以医院的病历资料作对照,二、研究对象随机化分组 （一）随机化分组的目的和意义随机化分组的目的是将研究对象随机分配到研究组和对照组，以便两组具有相似的临床特征和结局因素，即两组具备充分的可比性。,（二）随机化分组的方法：1 简单随机化(Simple randomization)2 区组随机化(Block randomization)3 分层随机化(Stratified randomization)4 整群随机化(cluster randomization),三、盲法 (Blindness) （一）采用盲法的意义在临床试验中，若研究对象知道自己的治疗情况，研究人员知道研究对象的分组情况则将产生观察性偏性，即测量偏性/信息偏性 (Bias)。盲法可有效地避免这种偏性。 （二）盲法的类型1 单盲：在设计中研究对象不知道研究因素和方法，而研究人员知道,2 双盲：在设计中研究对象和研究者均不知道对象接受研究因素和方法的情况3 三盲：即研究对象、研究人员和监督人员均不知道分组和处理情况4 开放试验,第五节 临床流行病学研究的选题一、选题的实用性 二、选题的创新性 三、选题的可行性 四、选题的科学性,