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第二十九章 小儿肺炎,概 念,是由不同病原体及其它因素(如吸入羊水、油类及过敏反应)等所引起的肺部炎症。 临床表现以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为特征 。,分 类,1病理分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎等 2病因分类 病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等 3病程分类 急性肺炎、 迁延性肺炎、慢性肺炎 4病情分类 轻症肺炎、重症肺炎 5临床表现典型与否分类典型性肺炎、非典型性肺炎 6发生肺炎的地点进行分类 社区获得性肺炎、院内获得性肺炎,支气管肺炎,一、发病机制 二、临床特征 三、治疗原则,一、发病机制,1.细菌 发展中国家以细菌为主,以肺炎链球菌多见 2.病毒 发达国家以病毒为主,有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒 3.肺炎支原体、衣原体及流感嗜血杆菌有增多趋势 4.诱因 营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病或免疫缺陷者易发生,(一)病因,(二)病理生理,支气管黏膜充血水肿,病 原 体,肺泡壁充血水肿、肺泡内充满炎性渗出物,毒素,毒血症,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,肺气肿 肺不张,换气功能障碍,缺氧 CO2潴留,呼吸功能不全 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 酸碱平衡紊乱 全身中毒症状,二、临床特征,仅为呼吸系统症状和相应肺部体征 1.症状 发热、咳嗽、气促、全身中毒症状 2.体征 1)呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征及发绀 2)肺部啰音:固定的中细湿啰音,(一)轻症肺炎,1.呼吸系统症状加重 2.循环系统 心肌炎、心力衰竭 3.神经系统 轻度烦躁或嗜睡,重者中毒 性脑病 4.消化系统 轻者呕吐或腹泻,重者中毒 性肠麻痹 5.休克及DIC,(二)重症肺炎,二、临床特征,突然呼吸困难加重,呼吸加快60次/分 心率加快180次/分 突然极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长 心音低钝、奔马律,颈静脉怒张 肝脏短期内迅速增大 尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿具备前五项应考虑心力衰竭的诊断,但要进行综合分析判断,肺炎合并心力衰竭的表现,二、临床特征,并发症,金黄色葡萄球菌感染多见,革兰阴性杆菌次之,1.脓胸 2.脓气胸 3.肺大泡,辅助检查,1.外周血检查,细菌性肺炎,病毒性肺炎,细菌感染,(1)白细胞计数,WBC/N,WBC正常或偏低,(2)C反应蛋白(CRP),辅助检查,2.病原学检查,(1)病原体的培养与分离 (2)快速病原学诊断技术 :病毒特异性抗原检测、病毒特异性抗体检测等。 (3)其他: 1)冷凝集试验 肺炎支原体过筛试验 2)鲎珠溶解物试验 G-菌内毒素,辅助检查,3.X线检查,支气管肺炎,大叶性肺炎,辅助检查,3.X线检查,金黄色葡萄球菌肺炎,肺大泡,脓胸,辅助检查,3.X线检查,脓气胸,三、治 疗原则,控制感染、改善通气功能、防止和治疗并发症。 一般治疗 1.护理:环境安静,空气流通,室温18-20,湿度60%;翻身拍背,变换体位;分室收治,避免感染。 2.营养:营养丰富,少量多餐,易于消化食物,必要时静脉补液。,1.抗生素治疗,(1)使用原则,抗感染治疗,三、治 疗原则,(2)选药原则:根据细菌培养和药敏结果选择抗生素;无培养结果前,据经验选择敏感药物。,肺炎链球菌:首选青霉素(10万-80万u/kgd,分2-4次)、阿莫西林(50-100mg/kgd,分3-4次口服) ; 金黄色葡萄球菌:首选苯唑西林钠(50-100mg/kgd,分3-4次)或氯唑西林钠(50-100mg/kgd,分2-4次) ,耐药者选用万古霉素(20-40mg/kgd,分2次)或联用利福平(10-20mg/kgd,分2次口服) ; 流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(30mg/kg次,6-8h/次,或加舒巴坦); 大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松(30-50mg/kgd,1次)或头孢噻肟(50-100mg/kgd,分2-3次) ; 肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类,红霉素(30mg/kg次,6-8h/次)、阿奇霉素(10mg/kgd,日1次)。,抗感染治疗,1.抗生素治疗,(3)用药时间,2.抗病毒治疗,利巴韦林、-干扰素,抗感染治疗,1.抗生素治疗,对症治疗 1.氧疗:凡有缺氧表现,应给予吸氧,鼻导管吸氧流量为0.5-1L/min,氧浓度不超过40%;小婴儿或缺氧明显者,可用面罩、氧帐给氧,氧流量2-4L/min,浓度50%-60%。 2.气道管理: 保持呼吸道通畅 支气管解痉剂:氨茶碱(4-6mg/kg次,日3次)、沙丁胺醇(每次1-2mg,日3次)。 雾化吸入 保证液体摄入量 3.退热与镇静 退热 镇静:苯巴比妥钠1-2mg/kg 次,肌注。 4.腹胀的治疗:低钾血症者及时补充钾盐。中毒性肠麻痹时,应禁食、胃肠减压,使用酚妥拉明,0.3-0.5mg/kg次,加入5%葡萄糖溶液20ml静滴。,三、治 疗原则,糖皮质激素:应用地塞米松(0.3-0.5mg/kg次)35天。 并发症及并存疾病的治疗: 1.心力衰竭的治疗:镇静、吸氧、快速洋地黄药物、利尿、血管活性药物; 2.中毒性脑病的治疗:纠正缺氧、降颅压、镇静、保护脑细胞; 3.并发脓胸和脓气胸者:穿刺抽脓、抽气,胸腔闭式引流术; 4.治疗佝偻病、贫血、营养不良等并存疾病,三、治 疗原则,几种常见病原体 所致肺炎的特点,案例分析,患儿,男,8岁。以发热、咳嗽5天为主诉入院。T39.5,刺激性干咳为主,清晨及夜间明显。来院前静点过青霉素族抗生素共4天,疗效不明显。体检:双肺呼吸音粗糙,余正常。血常规无异常。X线胸片显示右肺中叶大片状阴影。 该患儿:1.最可能的诊断?2.其诊断依据有哪些?3.为明确诊断辅助检查做哪些?4.本病如何治疗 ?,答案提示,本病诊断为肺炎支原体肺炎,课堂练习,一、选择题: A1型题: 1.重症肺炎小儿常出现:( ) A.呼吸性酸中毒;B.代谢性酸中毒; C.混合性酸中毒;D.代谢性碱中毒; E.呼吸性碱中毒。 2.小儿肺炎引起全身各系统病理生理变化的关键在于:( ) A.病原体侵袭;B.缺氧;C.二氧化碳潴留; D.毒素作用;E.酸中毒。 3.支气管炎与肺炎的主要鉴别点是:( ) A.病原体不同;B.发热的高低;C.咳嗽的轻重; D.血白细胞计数;E.肺部是否有固定湿罗音。,C,B,E,课堂练习,一、选择题: A1型题: 4.下列哪项属于快速病毒学诊断技术:( ) A.病毒分离; B.鼻咽分泌物培养;C.气管提取物培养; D.特异性IgM抗体检测;E.双份血清抗体检测。 5.小儿肺炎时室温一般应为:( ) A.16-18; B. 18-20;C. 20-22; D. 22-24;E. 24-28。 6.支气管肺炎有缺氧表现,鼻导管给氧的流量为:( ) A.0.1-0.5L/min;B. 0.5-1L/min;C. 1-2L/min; D. 2-3L/min; E. 3-4L/min。,D,B,B,课堂练习,A2型题: 7.患儿,1岁,发热,T39,咽部充血,右肺背下方呼吸音减弱,未闻及啰音,心、腹未见异常。首先应采取的检查是:( ) A.血常规;B.血培养+药敏;C.咽拭子细菌培养+药敏; D.X线胸部正侧位片; E.凝集子试验。 8.患儿,8个月,发热、咳嗽、气促5天,间断抽搐2次。患儿嗜睡,面色发灰,呼吸急促,口唇发绀,前囟饱满,颈项强直,双肺背下部可闻及中细湿罗音,心率150次/分,脑脊液检查无异常。该患儿可能的诊断是:( ) A.肺炎合并脑膜炎; B.肺炎合并中毒性脑病; C.肺炎合并中毒性休克;D.肺炎合并呼吸衰竭; E.肺炎合并心力衰竭。,D,B,课堂练习,B1型题: 9-12题共用备选答案: A.支原体肺炎; B.腺病毒肺炎;C.肺炎球菌肺炎; D.毛细支气管炎;E.金黄色葡萄球菌肺炎。 9.易合并脓胸、脓气胸的肺炎是:( ) 10.全身中毒症状重,肺部体征出现晚的是:( ) 11.6个月以内小儿多见,喘憋及呼吸困难重的是:( ) 12.年长儿多见,剧烈咳嗽,肺部体征不明显的是( ),E,B,D,A,课堂练习,B1型题: 13-15题共用备选答案: A.红霉素;B.青霉素;C.万古霉素; D.庆大霉素;E.阿莫西林加克拉维酸。 13.肺炎球菌肺炎首选:( ) 14.流感嗜血杆菌肺炎首选:( ) 15.金黄色葡萄球菌肺炎耐药者选用:( ) 16-18题共用备选答案: A. 1周内; B.1个月; C.1-3个月; D.2-3个月; E.3个月。 16.急性肺炎的病程为:( ) 17.迁延性肺炎的病程为:( ) 18.慢性肺炎的病程为:( ),B,E,B,C,E,C,课堂练习,A3/A4型题: 19-21题共用题干:患儿,8岁,发热8天,伴频繁刺激性干咳、胸痛。给予青霉素、头孢类抗生素治疗6天,无明显好转。体检:T38.5,神志清,精神可,双肺呼吸音粗糙,未闻及啰音,胸片X线示两下肺云雾状阴影。 19.可能的诊断为:( ) A.腺病毒肺炎; B.肺结核; C.衣原体肺炎; D.肺炎支原体肺炎;E.肺炎球菌肺炎。 20.为明确诊断,下一步首选的检查为:( ) A.血常规; B.痰液细菌培养; C.痰液病毒分离; D.冷凝集试验;E.结核抗体。 21.治疗应首选的抗生素是:( ) A.改用第三代头孢菌素;B.红霉素; C.异烟肼; D.利巴韦林; E.氨苄西林。,D,D,B,课堂练习,A3/A4型题: 22-24题共用题干:患儿,2岁,发热、咳嗽6天,加重伴气促1天。体检:T39.5,精神萎靡,呼吸急促,胸背部皮肤可见猩红热样皮疹,三凹征(+),气管略右移,左下肺呼吸音减弱,叩浊音。血常规:WBC20.0109/L,N 0.75。胸片示两肺散在斑片状阴影,左肺下野密度增高,可见反抛物线影。 22.该患儿最可能的诊断是:( ) A.腺病毒肺炎; B.支原体肺炎; C.肺炎球菌肺炎; D.呼吸道合胞病毒肺炎;E.金黄色葡萄球菌肺炎。 23.该患儿并发:( ) A.脓胸;B.脓气胸;C.肺脓肿;D.肺大泡;E.败血症。 24.应采取的积极治疗措施是:( ) A.加大吸氧流量; B.改换有效抗生素;C.胸腔穿刺引流; D.静滴快速洋地黄制剂;E.静滴糖皮质激素。,E,A,C,课堂练习,A3/A4型题: 25-27题共用题干:患儿,1岁,高热、咳嗽7天,加重伴喘憋、嗜睡2天。曾应用青霉素、庆大霉素4天治疗无效。体检:T39.5,P180次/分,R70次/分,面色发灰,口唇发绀,出现吸气三凹征,气管居中,右肺叩浊音,可闻及管状呼吸音,心音低钝,肝肋下3cm,胸片示右下肺大片致密阴影。血常规:WBC5.2109/L,N 0.5。 25.该患儿最可能的诊断是:( ) A.腺病毒肺炎; B.支原体肺炎; C.肺炎球菌肺炎; D.呼吸道合胞病毒肺炎;E.金黄色葡萄球菌肺炎。 26.该患儿的并发症是:( ) A.呼吸衰竭;B.心力衰竭;C.肺脓肿;D.中毒性脑病;E.DIC。 27.对该患儿紧急处理最重要的是:( ) A.镇静吸氧;B.保持呼吸道通畅;C.积极控制感染; D.应用快速洋地黄制剂; E.应用利尿剂。,
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