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资源描述
危重病人的病情观察与护理,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情的变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得了宝贵的时间。,病情观察的内容,一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察,一、一般情况的观察,1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与黏膜,1、发育与体形,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡的一致。 双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。 体形分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,2、饮食与营养,观察饮食有时候对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包含营养不良和营养过剩。,3、面容与表情,(1)急性病容 (2)慢性病容 (3)二尖瓣面容 (4)贫血面容 (5)满月面容 (6)甲亢面容 (7)肾病面容 (8)肝病面容 (9)伤寒面容 (10)苦笑面容 (11)面具面容 (12)粘液性水肿面容 (13)肢端肥大症面容,4、体位,主动体位 被动体位 被迫体位,5、姿势与步态,蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态:见于脊髓疲患者。 慌张步态:见于震颤麻痹患者。 跨阈步态:见于腓总神经麻痹。 剪刀步态:见于瘫痪与截瘫患者。 间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。,6、皮肤与黏膜,皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤温、湿度:手脚湿冷见于休克、虚脱患者。 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化。,二、特殊系统的观察,您需要掌握的:,及时准确的神志判断 及时吸痰,保持呼吸道的畅通 及时发现心率失常,保持出入量平衡。 正确心理干预,让疾病朝好的方向发展,1、神经系统的观察,(1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度,判断意识障碍的程度,嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷深昏迷,意识障碍,你注意了吗?,当烦躁的病人突然安静下来,你应该注意什么? 当病人特别烦躁时,你应该采取什么措施?涉及:疾病问题、麻醉镇静药物问题,(2)、瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、coCO2 中毒颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列空疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。,(2)瞳孔的观察,瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并放大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死、深昏迷病人。,2、循环系统的观察,(1)心率(HR):成人60100次分。窦性心率 60次分,正常时见运动员、老年人和睡眠时,异常可见颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,(HR) 100次分,常见于发热,血钾 低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运 动等。,(2)心率:为心脏跳动的节律,正常人心率规则,最常见的心率失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:,异常心电图,房性早搏,P波提前发生,其后QRS波群形态正常,PR间期0.12秒,心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria,房颤Atrial Fibrillation,室性早搏,提前出现的宽大、畸形的QRS波群,其前无相关的波。,心室起源的心率失常,停博Asystole当心跳停止,你第一反应是什么?,2、循环系统的观察,(3)脉搏:A 节律异常间歇脉:二联率、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心率完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,(3)脉搏:强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。 细脉:脉搏细二弱,如休克、心功能不全。 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。是心包填塞的重要体征之一。,2、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2. 若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或者停止的口令。计时1分钟,记录方式为心率脉率,如11082次分钟,2、循环系统的观察,4)血压 正常成人安静状态下收缩压90140mmHg,舒张压6090mmHg,脉压差3040mmHg 体位影响:立位坐位卧位 部位影响:右上肢左上肢1020mmHg 下肢上肢2040mmHg,2、循环系统的观察,测量时袖带宽松要合适,太窄测的数偏高,太宽测得数偏低,缠绕过紧测 得数偏低,过松测得的数偏高,2、循环系统的观察,5)中心静脉压CVP(Central Venous press):代表右心房或者上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反应循环血量及右心功能的重要指标。 正常值:512cmH2O,2、循环系统的观察,中心静脉压检测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的患者的血容量及心功能的监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合症的病因。,中心静脉压穿刺置管的用途,危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物或高浓度补钾,CVP意义,正常值及临床意义 CVP正常值为512cmH2O (1)CVP 25cmH2O 提示右心房充盈欠佳及血容量不足 (2)CVP1520cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP与BP变化的关系及处理,补液试验:取等渗盐水250ml与510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O,提示心功能不全,你要掌握的,预防感染:每日消毒穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处,更换透气敷贴,污染随时更换,以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。 保持导管畅通:输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管;每日常规用肝素液(0.9NS250ml+肝素0.2ml)20ml冲管一次,防止血栓形成。 加强输液巡视,确保CVP导管衔接牢固可靠,防止脱管或空气栓塞。,你要掌握的,中心静脉插管的护理,3、呼吸系统的观察,1)深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症栓的中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,2)声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停的病人,3、呼吸系统的观察,3)呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于器官阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难:常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,3、呼吸系统的观察,4)呼吸音异常 干罗音:吸气时与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音:多在吸气时听到,断续二而短暂。单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。,3、呼吸系统的观察,5)呼吸系统最重要的,及时有效吸痰,保持呼吸道畅通!,正常判断痰色异常: 黄浓痰 见于化脓性感染 红棕色痰 见于肺结核、肺癌、费梗死出血 铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰 果酱样痰 多为肺吸虫病 血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎,3、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等;咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎,咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量浓痰时支扩、肺脓肿等;夜间平卧时剧烈咳嗽及明显咳嗽,常见于肺结核、左心衰;当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染;,3、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽,导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人做正确有效咳痰的同时,辅助做雾化吸入、间断叩背排痰,适当增加饮水量,帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者,应当把握时机尽快吸痰。,3、呼吸系统的观察,6)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标,正常值为90100mmHg。6080mmHg 为轻度缺氧4559mmHg 为中度缺氧40mmHg为重度缺氧,3、呼吸系统的观察,7)经皮血氧饱和度 是一种无创性的连续性的动脉血氧饱和度监测,正常值为90100%。 当监护仪显示波形低平,末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏要观察病人的面色及呼吸,尽早找到低氧饱和度的原因病采取措施。 8)给氧方式的观察,3、呼吸系统的观察,双鼻胆管吸氧方式,4、提问的观察,1)体温过高 2)体温过低 低热 37.338 轻度3235 中等热 38.139 中度3032 高热 39.141 重度30以下 超高热 41 以上 致死温度2325 及时行降温处理 马上行保温处理及环境升温,5、泌尿系统监测,1)常见的尿量异常 多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足;监测血钾防止低钾。 少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17mlh.见于休克、发热、肝、肾功能衰竭者。应注意监测血钾防止高钾血症。 无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者,应及早进行透析治疗。,2)常见的尿色异常 血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎。输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等; 血红蛋白尿:尿呈浓茶性、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等; 胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、干细胞性黄疸; 乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。,5、泌尿系统监测,3)气味新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4)酸碱反应正常人尿液呈弱酸性,PH为4.57.5. 5)比重正常成人尿比重波动在1.0151.025之间,若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。,5、泌尿系统监测,6)常见的排尿异常 尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。 尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。,5、泌尿系统监测,6、血液系统的监测,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无血点、瘀斑。 血液系统的实验室检测:血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。,7、水、电解质、酸碱平衡监测,水是人体的重要组成部分,是生命不可缺少的重要物质,机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄,都依赖水来运行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,
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