第十一章 腹部疾病 第2节 急性膜炎,外科学,四川省卫生学校张 德,学习目标,1说出继发性腹膜炎、原发性腹膜炎的概念。 2简述继发性腹膜炎的病因和病理。 3描述继发性腹膜炎的临床表现与诊断。 4详述继发性腹膜炎的治疗原则。 5简述腹腔脓肿的临床特征及处理原则。 6初步具有能观察急性腹膜炎病情变化的能力。,急性腹膜炎是由细菌感染、腹部损伤、化学性刺激等所引起的腹膜急性渗出性炎症。主要表现为腹膜刺激征和全身感染中毒症状。根据病因，发病机制及范围等，可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎；细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎；局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。临床上以急性、继发性、弥漫性、化脓性腹膜炎最为常见。简称急性腹膜炎。如处理不当，轻者可引起肠粘连及腹腔脓肿，重者可危及生命。,一、原发性腹膜炎,原发性腹膜炎是指腹腔内并无原发病灶，细菌经血液循环，淋巴途径或女性生殖道侵入腹腔引起。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等。原发性腹膜炎临床上较少见，多发生于儿童，尤其是10岁以下的营养不良的女孩常见，常在上呼吸道感染后发病，其特点是腹膜感染范围广泛，全身感染中毒症状较重，腹腔刺激症较轻。腹腔穿刺抽出的脓液稀薄，且无臭味。细菌培养多能培养出病原菌。原发性腹膜炎一般不需手术治疗。,二、继发性腹膜炎,继发性腹膜炎是由腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症、腹部损伤或手术污染引起的腹膜炎。继发性腹膜炎临床上较为常见。 (一)病因 引起继发性腹膜炎常见致病菌为大肠杆菌、厌氧类杆菌、变形杆菌、粪链球菌等，多为混合感染。常见于： （1）腹内脏器的穿孔和破裂最为常见，如急性阑尾炎穿孔、急性胃、十二指肠溃疡穿孔，以及腹膜内空腔腹部损伤破裂等。 （2）腹内腹部感染及扩散，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、女性生殖系化脓性炎症等。 （3）腹腔手术污染、胃肠道、胆道及胰管吻合口漏等,（二）病理,腹膜经细菌性和化学性刺激后，立即引起腹膜充血、水肿和大量渗出；渗出液早期为清晰液体，以稀释和减少腹膜刺激。随着渗出液中白细胞和吞噬细胞的增多及对细菌的吞噬，以及细胞坏死、纤维蛋白的凝固等，渗出液逐渐变为混 浊而成脓液。,腹膜炎形成后，根据病人自身抵抗力、感染严重程度和治疗是否及时，其预后各不相同。如病人机体抵抗力强，病变轻或细菌致病力弱、治疗及时。感染程度可被大网膜、肠管粘连局限于腹腔内某一部位而形成局限性腹膜炎；以后渗出液可逐渐被吸收，炎症消散而痊愈；若渗出液不能被完全吸收，则形成腹腔脓肿，以膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿多见。如病人机体抵抗力弱，感染严重或细菌致病力强，治疗不及时，则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎；腹膜充血，水肿严重，并有大量液体渗出，腹内脏器尤其是肠管浸泡于脓性渗出液体中，引起肠管充血、水肿、膨胀，肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。由于大量体液渗出至腹腔，可引起严重的水、电解质代谢紊乱和酸缄平衡失调，同时腹膜吸收大量细菌毒素而发生感染性休克。高度膨胀的肠管，可引起膈肌升高，从而影响心、肺功能加重休克，可引起病人死亡。,（三）临床表现,1症状 （1）腹痛 （2）恶心、呕吐 （3）全身感染中毒病状 2腹部体征 （1）视诊 （2）触诊 （3）叩诊 （4）听诊 （5）直肠指检,（三）临床表现,3辅助检查（1）化验检查 （2）X线检查 （3）B超、CT等影像学检查 （4）诊断性腹腔穿刺 （5）诊断性腹腔灌洗,（四）诊断,根据急性腹痛病史，腹膜刺激症和全身感染中毒症状等，可诊断为急性腹膜炎，但更为重要的是要明确急性腹膜炎的病因、病变部位及病变的范围。通过详细询问病史，仔细的腹部及全身查体，结合必要的辅助检查，多能明确诊断。如病因一时难以确定，而病人又有明显腹膜刺激征象，且逐渐加重，则应尽早剖腹探查，既可明确诊断，又能及时处理原发病灶，防止延误手术时机而造成严重后果。,（五）治疗,1非手术疗法 （1）适应症 （2）治疗措施 卧位 禁食、禁饮；胃肠减压 补液 抗生素的应用 对症处理,（五）治疗,2手术疗法 （1）适应症 （2）手术治疗方法 处理原发病灶 清理腹腔 适当引流,三、腹腔脓肿,腹腔脓肿为急性腹膜炎局限后，脓液未能完全吸收而被腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的纤维粘连所包围而形成的。病原菌多为大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧菌等混合感染。临床上以膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿多见 。,（一）膈下脓肿,1.定义 膈下脓肿是指位于膈肌下方、横结肠及其系膜上方间隙内的脓肿。 2.临床表现及诊断 病史 全身中毒症状严重，局部表现不明显 X线检查 超声波检查 诊断性穿刺 2治疗,（二）盆腔脓肿,定义 盆腔脓肿是指位于膀胱直肠窝或子宫直肠窝内的脓肿，是腹腔脓肿中最常见的一种。 临床表现及诊断 病史 全身感染中毒症状较轻，而局部症状较明显 直肠指检 B超检查 穿刺抽脓，排空膀胱后经直肠或阴道后穹隆穿刺（图1125），抽得脓液便可确诊。 2治疗,（三）肠间脓肿,定义 为脓液聚积于肠管、肠系膜与网膜之间所致脓肿。 临床表现及诊断 病史 粘连性肠梗阻的表现 X线检查 B超、CT可确定脓肿的数量及部位。穿刺抽出脓液即可确诊。 治疗,小 结,急性腹膜炎是由多种原因引起的腹膜急性渗出性炎症。主要表现为腹膜刺激征和全身感染中毒症状。可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，但以继发性腹膜炎多见。在诊断上，除了能诊断急性腹膜炎外，更为重要的是找出急性腹膜炎的病因和明确病变部位，并判断病变的范围。在治疗上，强调去除引起腹膜炎的病因，促使腹腔内脓性渗液局限、吸收或通过引流排出。,目标检测,一、名词解释 1腹膜剌激征 2继发性腹膜炎 3膈下脓肿,目标检测,二、填空题 1引起继发性腹膜炎的原因有 、 、 。 2急性腹膜炎的并发症有 、 。 3急性腹膜炎病人死亡的原因有 、 _、_。 4腹腔脓肿可分为_、_、 _。,目标检测,单选题 1继发性腹膜炎的最早症状是（ ）A持续性腹痛 B恶心、呕吐C高热 D腹泻 E感染中毒症状 2急性腹膜炎的主要体征是( )A移动性浊音 B肝浊音界消失 C肠鸣亢进 D腹式呼吸减弱 E腹膜刺激征,目标检测,3停止胃肠减压的指征有（ ） A腹胀加重 B引流液突然减少 C肛门排气 D胃肠功能恢复 E胃液引流过多 4急性腹膜炎的非手术疗法不妥的是( ) A半坐卧位 B禁食水 C胃肠减压 D在诊断不明确情况下可以使用吗啡等镇痛剂 E抗感染,目标检测,四、简答题 1急性腹膜炎非手术治疗期间，病情观察的内容有哪些？ 2急性継发性腹膜炎的临床表现是什么？,