儿童腹泻病诊断治疗新进展,儿童发病率高,5岁以下儿童发病：13亿例次 /年,儿童死亡率高,5岁儿童死亡例数：150 万/ 年,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,中国儿童腹泻病,每年约2亿人次儿童发生急性腹泻 死亡4万 约40%的婴幼儿急性腹泻病原体为病毒 感染状况存在地域与时间差异 导致儿童营养不良的主要病因,腹泻病治疗的研究重要成果：, “低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。,锌参与肠道水和电解质的转运、小肠渗透性、肠细胞酶的功能，增强肠道组织的修复，增强局部免疫，以控制细菌过度生长和早期病原菌清除等有关。 腹泻时饮食摄入减少、小肠吸收不良、胃肠道丢失增多等可引起血锌的降低，而肠黏膜再生需要的锌因缺乏或不足，导致病情的延续。这样，在腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。,纠正脱水：ORS的使用,ORS的处方成份及渗透压,ORS,标准ORS:2/3张， 只能用于腹泻患者脱水的治疗， 用于预防脱水则张力太高， 服用过多会发生高钠血症， 口感苦涩， 并且不能减少腹泻的次数、 泻时排大便量及腹泻持续时间。,低渗ORS:1/2张， 纠正脱水效果与标准ORS相同， 可以促进腹泻时水的吸收， 减少腹泻时排出的大便量， 减少腹泻次数，缩短腹泻病程， 并且可以避免标准口服补液盐高张引起的相关问题。,儿童腹泻病的诊治原则的建议方案,强调尽早口服补液， 强调继续喂养， 强调脱水征的识别， 强调补锌治疗， 提倡母乳喂养， 推荐应用新ORS配方供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。儿科学分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志编辑委员会制订,诊断,根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。根据病程分类：急性腹泻病:2 周；迁延性腹泻病；2周2个月；慢性腹泻病： 2月。对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱。,根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,脱水程度评估,尽可能对中、重度脱水患儿进行血电解质及血气分析。,治疗原则,1. 预防脱水、治疗脱水 2.继续喂养 3.补锌治疗 4. 合理使用抗菌药物 5.其他治疗方法 6.腹泻病的家庭治疗,预防脱水：,从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间； 混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水； 非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐； 如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案； 4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。,重度脱水：静脉输液,液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行； 首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能； 在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h； 在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度； 婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗； 一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。,重度脱水：鼻饲管补液,重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。,继续喂养：调整饮食,母乳喂养儿继续母乳喂养， 年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳， 年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物， 鼓励患者进食， 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物， 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,继续喂养：营养治疗,糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,补锌治疗,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗， 6个月龄，补充元素锌20mg/天， 6个月龄，补充元素锌10mg/天，共10-14天。 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。Fontaine O. Zinc and treatment of diarrhea J . M ed Trop (M ars) ,2006, 66 (3) : 306 - 309.,合理使用抗菌药物,腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测；急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。,抗生素,利福昔明是新型抗肠道感染药物，为非水溶性抗生素，抑制细菌RNA合成，对小肠抗菌作用优于结肠。,滥用抗生素危害,可能延长难治性梭状芽孢杆菌的排出时间; 可增加出血性大肠杆菌出现致命并发症如(溶血尿毒综合征) ; 可导致真菌性肠炎; 气单胞菌用氨苄西林可能致死。中国儿童感染性腹泻诊治进展。实用儿科临床杂志第25卷第22期2010年11月 J Appl C lin Pedia tr, Vol. 25 N o. 22, N ov. 2010,其他治疗方法,肠粘膜保护剂：如蒙脱石散 微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等； 补充维生素A； 抗分泌药物：用于分泌性腹泻。 中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。,抗动力药物,(1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低肠道转运速度,并提高肠道储水的能力,减少大便量和缩短腹泻时间。常引发一些严重的不良反应,如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故应慎用。( 2)复方地芬诺酯:是盐酸地芬诺酯与硫酸阿托品的复方制剂,是人工合成的具有止泻作用的阿片生物碱,对肠道的作用类似吗啡。本药可导致新生儿和幼儿呼吸抑制,禁用于2 岁的儿童, 2 岁儿童慎用。,改变小肠分泌功能的药物,碱式水杨酸铋:可减少肠道的分泌物,对婴幼儿无害,能有效地减少大便量、缩短腹泻时间。发生水痘和流行性感冒的幼儿避免服用水杨酸,以免发生瑞氏综合征。消旋卡多曲:是一种脑啡肽酶抑制剂,能增强神经递质脑啡肽的抗分泌作用,对于儿童是一种安全有效的止泻药物,并可在2448 h控制腹泻。,肠粘膜保护剂的使用,双八面体蒙脱石粉:适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素细菌性) 及迁延性腹泻。 该药能吸附病原,固定毒素然后随大便排出体外,并能加强胃肠黏膜屏障功能促进肠黏膜修复。 餐前30 min 口服；,维护肠屏障功能完整性的药物,谷氨酰胺( Gln)是应激状态下肠黏膜的必需营养物质之一,在此状态下其浓度降低。Gln是肠黏膜细胞等快速生长细胞的特需营养物适当剂量Gln 的肠外营养和肠内营养可以使绒毛高度及表面积更快修复,增加肠绒毛高度、降低肠黏膜通透性和增强肠免疫功能,可防止细菌移位,维持肠黏膜屏障,有助于慢性腹泻的痊愈。,腹泻病的家庭治疗四原则,无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗： 给患儿口服足够的液体以预防脱水； 锌的补充； 持续喂养患儿； 及时将病情未好转或出现病情变化者送医院治疗。,以下情况尽快就诊,腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大， 不能正常饮食， 频繁呕吐、无法口服给药者， 发热（38，3-36月幼儿体温39） 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等 粪便带血。 年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,腹泻病的预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯： 提倡母奶喂养： 积极防治营养不良： 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,谢谢,